Thư Hà nội 1: Cúm gia cầm- chúng ta đang có thể là nạn nhân của thời đại thông tin

Thư Hà nội 2: Chúng ta đang đánh “canh bạc Tamiflu” với A(H5N1)

Chúng ta đang đánh “canh bạc Tamiflu” với A(H5N1)

Bạn thân mến,

Tôi lại trở lại với bạn về chủ đề đang bàn dở đây, câu chuyện về thuốc Tamiflu với công năng điều trị và phòng chống cúm A(H5N1) mà bạn có hỏi. Trong mấy tuần qua, theo dõi tin tức trong nước được biết là dân chúng Hà nội đang đổ xô nhau đi mua Tamiflu-một loại hoá dược được cho là có tác dụng điều trị và phòng ngừa cúm A(H5N1) ở người để dự phòng một đại dịch nếu xảy ra. Thông tin dồn dập và khắp các báo chí điện tử trong nước đều đưa. Thuốc trở nên khan hiếm, và gia tăng vùn vụt. Có những nơi giá đến cả một triệu đồng cho 10 viên mà còn không kiếm ra. Câu chuyện này không chỉ xảy ra ở Việt nam không thôi mà còn ở các nước khác nơi mà hệ thống quản lý dược lỏng lẻo tương tự như ở Việt nam ta, như Trung quốc và các nước đang phát triển.
Chưa đề cập đến chuyện tác dụng, công năng, hiệu quả của Tamiflu đối với cúm A(H5N1) ở người như thế nào, chỉ nhìn thấy cảnh dân chúng náo loạn lên đi mua Tamiflu về dự trữ thì đã thấy ngay một nguy cơ tiềm ẩn trước mắt mà có thể tiên liệu được còn khá chính xác hơn tiên liệu về một khả năng đại dịch cúm A(H5N1) xảy ra nữa. Trong khi một loại bệnh mới, chúng ta chưa hiểu được và chắc chắn chúng ta chưa biết hình thù con virus A(H5N1) mà sẽ gây bệnh trong một đại dịch cúm nếu có như thế nào, việc dùng Tamiflu đại trà và rộng rãi (hay cũng có thể nói dễ dãi) như thế thì tình trạng bất hiệu lực của thuốc và nghiêm trọng hơn là tình trạng kháng thuốc nhanh, kháng thuốc sớm là chuyện có thể tiên liệu được.
Thêm nữa, ngay trước mắt, người dân có lợi vì trữ được thuốc Tamiflu đâu chưa thấy, cái thấy rõ ràng trước mắt là tiền lời thay nhau rơi vào tay đại công ty dược Roche và tay các đại lý, các tiểu thương tích trữ và bán giá cắt cổ.

Bạn thân mến,

Hoá dược mà chúng ta đang sử dụng hiện nay đều là các hoá chất tổng hợp dựa theo cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của từng loại nguyên nhân. Do đó một điều kiện cần thiết để có thuốc đặc hiệu cho một tác nhân bệnh là ta phải hiểu rõ nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh thì mới có thể có thuốc điều trị đặc hiệu. Còn lại tất cả các trị liệu cho một loại bệnh mà không có nguyên nhân duy nhất, hoặc không thể tìm hiểu được cơ chế sinh bệnh rõ ràng thì thuốc trị liệu đều là thuốc điều trị không đặc hiệu hoặc chỉ dùng để điều trị hỗ trợ.
Quy trình để đưa một loại hoá dược từ khâu bắt đầu là nghiên cứu tổng hợp từ trong phòng thí nghiệm cho đến khi bán rộng rãi trên thị trường là một quy trình dài và phức tạp. Tuy thế, nếu phải tuân thủ nghiêm ngặt hết mọi tiêu chí khoa học thì tôi đoan chắc với bạn số thuốc trị bệnh được phép lưu hành trên thị thường chỉ có thể đếm được ở hàng số không quá trăm.
Do yếu tố đạo đức nghề nghiệp, do chi phí tốn kém nên các thuốc được phép đưa vào tiêu dùng rộng rãi đã được các uỷ ban nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã giảm bớt những tiêu chuẩn khoa học. Các thuốc chỉ được thử nghiệm trên một số đối tượng nào đó, trong một điều kiện nhất định nào đó. Về nguyên tắc, thì các thuốc khi lưu hành trong thị trường cũng chỉ được áp dụng trong một số đối tượng có điều kiện phù hợp với càc đối tượng đã được nghiên cứu mà thôi. Tuy nhiên, nhưng vì một lý do nào đó, chẳng hạn các nhà sản xuất đã có thể ngoại suy tác dụng của thuốc ngoài dữ kiện nghiên cứu, hoặc giải thích của bác sĩ điều trị không rõ, hoặc theo kinh nghiệm của những người đã được sử dụng mà thông tin đến tai người dân hoàn toàn bị sai lạc.

Bây giờ tôi phải quay lại câu chuyện Tamiflu.

Để hiểu về tác dụng của Tamiflu và virus cúm A(H5N1), có lẽ chúng ta cũng nên hiểu một chút về cấu trúc của virus A(H5N1), là một loại virus được xếp vào loại virus cúm nhóm A, có cấu trúc kháng nguyên bề mặt là H5 (hemagglutinin, HA, phân nhóm phụ 5) và N1 (neuraminidase, NA phân nhóm phụ

1). Về nguyên lý căn bản của các thuốc kháng virus là hầu hết các loại thuốc kháng virus không nhằm để tiêu diệt virus mà chỉ có thể ngăn cản quá trình nhân lên hoặc phát triển của chúng trong cơ thể vật chủ (ở đây là người). Như vậy, nếu một hoạt chất nào có thể ức chế được một khâu nào đó trong quá trình nhân lên của virus thì chất đó có thể là ‘ứng cử viên’ của hoạt chất kháng virus.
Tamiflu là tên biệt dược hay tên thương mại do của một hoá dược kháng virus có tên là gốc là oseltamivir hiện do hãng bào chế Roche được cấp bản quyền độc quyền sản xuất. Tamiflu được chứng minh trong phòng thí nghiệm và trên lâm sàng là có khả năng ức chế được kháng nguyên bề mặt neurominidase của virus cúm. Do đó trên thực tế, oseltamivir có tác dụng kìm hãm được cả virus cúm A và cúm B. Đồng cơ chế tác dụng với oseltamivir còn có một loại kháng virus khác là zamanivir mà có tên biệt dược là Relenza do hãng Glaxo-SmithKline sản xuất. Tuy nhiên, thị trường lại ưa chuộng sử dụng Tamiflu hơn vì Tamiflu là thuốc viên uống, sử dụng tiện lợi; trong khi đó Relenza là thuốc hít qua mũi, nên cách sử dụng bất tiện hơn nhiều. Và cũng cần nói thêm là hiện nay trên thị trường chỉ có hai loại biệt dược này là thuốc có tác dụng ức chế kháng nguyên bề mặt neurominidase của virus cúm A, B mà thôi.
Như vậy Tamiflu, Relenza hay bất kỳ một thuốc kháng virus nào khác đều là hoạt chất kháng virus không đặc hiệu và càng không phải là thuốc đặc hiệu trị cúm gia cầm A(H5N1) ở ngưòi.
 

Về công năng của Tamiflu đối với cúm A và cúm B thì sao?
 

Cho đến nay, trên thế giới các thử nghiệm lâm sàng tác dụng của Tamiflu đối với cúm A và B tập trung vào hai mục tiêu chính:

1- So sánh thời gian trung bình biểu hiện triệu chứng giữa nhóm dùng thuốc và nhóm không dùng thuốc
2- So sánh mức độ nhu cầu dùng kháng sinh phụ trợ giữa hai nhóm được dùng Tamiflu và không dùng Tamiflu.

Nghiên cứu tổng hợp lại các thử nghiệm lâm sàng trên (có giá trị bằng chứng khoa học cao nhất) cho thấy rằng:
Tamiflu có tác dụng làm rút ngắn thời gian biểu hiện triệu chứng cúm đối với bệnh nhân là người trưởng thành, trước đó khoẻ mạnh so với những người cùng điều kiện sức khoẻ mà không dùng Tamiflu là 1,38 ngày; con số này đối với trẻ em 1-12 tuổi là 21 giờ. Còn lại đối với người cao tuổi hoặc có nguy cơ cao thì Tamiflu lại không thấy có tác dụng gì rõ rệt hơn so với nhóm không dùng thuốc.
Những người dùng Tamiflu thấy có giảm được chỉ định dùng kháng sinh hơn so với nhóm không dùng Tamiflu.

Tamiflu và hiệu quả điều trị cúm A(H5N1) ở người:

Do bệnh cúm A(H5N1) ở người hiện vẫn còn lẻ tẻ, rải rác mặc dù con số mắc bệnh lên đến hơn trăm và tử vong trên dưới 60 người. Do đó chưa có một thử nghiệm lâm sàng nào có thể tiến hành để nghiên cứu tác dụng của thuốc điều trị cúm A(H5N1) cho bệnh nhân cả. Tuy nhiên, cùng là virus cúm nhóm A, nên giới khoa học và lâm sàng đã đề nghị sử dụng hiệu quả của Tamiflu và Relenza trong điều trị cúm A nói chung để áp dụng điều trị cho bệnh nhân bị nhiễm A(H5N1). Một số kết quả lâm sàng thu lại khả quan, nhưng như đã đề cập, những điều trị như thế này mới chỉ là những thử nghiệm, trong những điều kiện khác nhau, chưa đủ tiêu chuẩn để trở thành một bằng chứng khoa học cho tham khảo. Quan trọng hơn cả là chúng ta chưa có một nghiên cứu nào được thiết kế đặc biệt để nghiên cứu tác dụng của Tamiflu đối với A(H5N1) ở người cả, do đó những người có khỏi bệnh đó là có thật do Tamiflu không thì chúng ta chưa biết. Cho nên, còn cần phải có thử nghiệm lâm sàng trên nhóm này để tái xác nhận hiệu quả của các kháng virus trong điều trị A(H5N1). Để có được câu trả lời, chúng ta cần chờ đến khi cúm A(H5N1) phổ biến ở người trước đã.

Điểm thứ hai, cơ chế tác dụng của Tamiflu là ức chế kháng nguyên bề mặt NA của virus, qua đó làm giảm quá trình nhân lên của virus trong cơ thể vật chủ, chứ không có tác dụng chữa các thương tổn đã xảy ra rồi. Do đó muốn có hiệu quả thì cần phải cho bệnh nhân dùng thuốc ngay giai đoạn mới mắc bệnh, virus còn đang trong giai đoạn phát triển chứ chưa gây tổn thương thì mới mong có hiệu quả. Liệu làm thế nào chúng ta có thể xác định đích xác được thời điểm này để mà có thể dùng thuốc cho có kết quả. Bệnh nhân mà đã có biểu hiện triệu chứng, tìm đến bác sĩ thì tôi e đã quá trễ. Lại như là một cúm A(H5N1) như chúng ta đã được nghe nhiều là nó có độc lực mạnh, khả năng gây thương tổn nhanh chóng, thì chắc chắn chúng ta không kịp trở tay. Mà đã dùng không đúng thời điểm không những không có kết quả, lại còn chuốc lấy một nguy cơ tạo điều kiện cho virus kháng thuốc là rất cao.
Trên hết mọi yếu tố tôi đã nêu ra với bạn trên đây, cả thế giới đang hoang mang lo sợ một nạn đại dịch cúm A(H5N1) không phải là ở chỗ mắc bệnh, không phải ở chỗ là khó chịu vì hắt hơi, sổ mũi nhức đầu, cũng không phải ở chỗ phải nghỉ việc mấy hôm mà là sợ tử vong, rõ hơn là sợ chết. Con số tử vong của các đại dịch cúm trước đây mà như tôi đã đề cập trong thư trước là luôn có đến 6 con số đằng sau. Thế giới phải kinh sợ là như vậy. Thế nhưng Tamiflu chưa bao giờ được chứng minh là cứu mạng sống cho những người bị cúm A hoặc B chứ đừng nói gì là cúm A(H5N1). Một chuyện đáng nói nữa là nó chỉ có tác dụng làm rút ngắn triệu chứng (chỉ có 1,38 ngày) trên những người khoẻ mạnh chứ lại chẳng có tác dụng này đối với những người cao tuổi, những người có nguy cơ mắc bệnh cao_ tức là những người có nguy cơ tử vong cao hơn! Vậy dùng Tamiflu đối với cúm A(H5N1) để làm gì?

Chúng ta thừa biết rằng các đại dịch cúm trong lịch sử xảy ra tất cả đều có đặc điểm là gây tử vong rất nhanh, triệu chứng xuất hiện chóng vánh, và bệnh nhân đi vào tử vong có khi chỉ trong giây lát. Đã có sự kiện ghi nhận tại đại dịch cúm Tây-ban-nha 1918, có người mới đỗ xe còn khoẻ mạnh, vừa băng qua bãi đỗ xe, chưa kịp bước chân vào toà nhà công sở đã ngã vật ra và tử vong ngay! Vậy nếu chăng đại dịch cúm A(H5N1) có xảy ra thực sự, thì chắc chắn chúng ta cũng không kịp trở tay, như hiện tượng bão nhiệt đới Katrina ở Mỹ hoặc đợt tsunami ở Nam Á vừa qua.

Cho nên trong một chừng mực nào đó, hiện trong điều kiện chưa có một phương thức nào để đủ tin tưởng, đủ hữu hiệu để chống nguy cơ một một đại dịch, Tamiflu chỉ là một ứng cử viên (đúng hơn là một đề cử viên) để được đưa vào thử nghiệm chứ chưa có một hứa hẹn gì đem lại kết quả tốt, và kết quả bao nhiêu phần trăm. Nói rõ ràng hơn, chúng đa đang “đánh bạc” với virus A(H5N1) mà chúng ta chưa nhận diện được dung mạo cuối cùng đích thực. Vậy thì chúng ta cần phải chấp nhận các kết cục: hoặc thuốc có tác dụng (lý tưởng, nhưng cũng cần phải biết là có tác dụng đến mức nào) hoặc có tác dụng vừa phải (thực tế) hoặc tác dụng ít, không tác dụng hoặc bị kháng, trong hai kết cục sau cùng này coi như chúng ta thua canh bạc. Như thế những tổ chức chuyên môn và giới chức hữu trách là người cầm chịch trong quyết định đầu tư vào việc dự trữ Tamiflu này như thế nào cho thoả đáng và hợp lý. Và hẳn nhiên ông bà ta cũng nói rằng “không nên bỏ hết trứng vào một giỏ”. Mà theo chỗ tôi được biết, là đã có một nghiên cứu xác định hiệu quả và hiệu năng kinh tế của việc dùng Tamiflu để điều trị và phòng ngừa cúm A, B nói chung là kém hơn việc đầu tư vào việc dùng vaccine. Dĩ nhiên trong trường hợp cúm A(H5N1) ở người nếu có xảy ra thành dịch, thì chế tạo được vaccine cũng lại là một chuyện nan giải khác.

Cho nên tôi với bạn cũng có quyền hy vọng giới chuyên môn hữu trách của các quốc gia đến cả những cường quốc như Mỹ đều không bị “ăn bánh vẽ” ăn “kẹo lừa” trong vụ Tamiflu này. Có thể họ đã tính toán việc thiệt hơn trong “con bạc” này để ăn thua đủ với một nguy cơ đại dịch A(H5N1). Còn giới chuyên môn hữu trách của Việt nam mình hẳn cũng biểt thế nào để “liệu cơm gắp mắm” cho phù hợp với hoàn cảnh hiện tại, với túi tiền của quốc gia, để đầu tư vào “canh bạc Tamiflu” này.
Lại nói chuyện ngoài lề, bạn còn nhớ sự cố Y2K không? Giới chuyên gia đầu não máy tính của thế giới đã dự đoán chắc bẩm một khả năng sự cố Y2K xảy ra, và làm cho toàn thể giới phải lao vào cuộc chiến dự phòng sự cố Y2K. Cả thế giới nín thở chờ một giờ khắc tận thế của hệ thống quản lý dữ liệu mà đã đầu tư bạc tỷ vào đó. Thế nhưng rồi, câu chuyện như thế nào hẳn bạn còn chưa quên. Tôi thấy rằng cả thế giới đã đắng cay để các đại công ty viết phần mềm chống Y2K vơ một mớ bẫm nhưng không ai dám lên tiếng chỉ trích; đành bấm bụng thở dài- dù sao cẩn thận cũng vẫn hơn, nhỡ nó xảy ra thì sao. Nhưng câu hỏi khả năng cho Y2K xảy ra là bao nhiêu phần trăm, tôi chưa thấy ai công bố; mà đã nghe nói đến chắc chắn thì có nghĩa phải trên 95%, vậy mà nó vẫn không xảy ra.

Thế thì đối với một đại dịch cúm A(H5N1) ở người và hiệu quả của Tamiflu? Tôi thú thực tôi không dám đưa ra một câu trả lời cho bạn, bởi vì chúng ta không có dữ liệu cụ thể, chỉ đoán già đoán non thôi. Giới chuyên môn hữu trách không chỉ của quốc gia mà của toàn thế giới (WHO), kỳ thực đang đứng trước một tình thế “lưỡng đầu thọ địch”, một bên là áp lực của các quốc gia, một bên là áp lực của giới chuyên môn. Trên một nguyên tắc “thà bắt lầm còn hơn bỏ sót”, nên thà phải dự báo một khả năng đại dịch nhiều hơn không có dịch, để nhỡ nó có xảy ra thì không ai trách được họ; nhỡ nó không xảy ra thì lại bảo với nhau cẩn thận còn hơn mọi sự hối hận.

Tôi chỉ có một lời khuyên với bạn rằng trong thời đại thông tin vũ bão nhờ hệ thống internet băng thông rộng này thì thông tin đến với bạn cũng dồn dập. Do đó chúng ta cần phải rèn luyện một kỹ năng tiếp nhận thông tin một cách có lý trí, và dĩ nhiên chúng ta cũng phải “đánh bạc” với nó thôi. Nhiệm vụ của tôi đối với bạn lúc này là cung cấp thông tin, còn xử lý và tiêu hoá thông tin như thế nào là trách nhiệm của bạn. Những thông tin tôi đưa ra trên đây với bạn là thực tế (fact), lẽ ra tôi cũng cung cấp cho bạn nguồn tham khảo; nhưng e như vậy bạn lại cho tôi là đạo mạo là khoa bảng. Thế nhưng, bạn hoàn toàn có thể kiểm chứng được những thông tin đó. Cũng như thông tin cảnh báo rằng “cần phải có thuốc Tamiflu dự trữ để đề phòng một nạn đại dịch cúm xảy ra” [từ đó mà giới chính khách đã áp lực lên giới chuyên môn hữu trách cần có cơ số thuốc dự trữ], mà tôi đoán rằng nguồn thông tin này lại xuất phát từ chính công ty dược phẩm bào chế Tamiflu-Roche, qua một bài viết khoa học được đăng tải trên một tập san chuyên ngành, mà cả năm tác giả-khoa học gia đều là nhân viên làm việc toàn thời, lãnh lương của hãng Roche! Vậy độ tin cậy của bạn như thế nào đối với nguồn tin đó. Tôi cũng chưa bàn ra đây là chính trong bài báo khoa học đó cũng còn có nhiều vấn đề lấn cấn cần mổ xẻ mà không phải trọng tâm bàn luận hôm nay.

Không biết những thông tin mà tôi cung cấp như thế này đối với bạn có hữu ích phần nào không? Nhưng tôi cũng mong là mọi người khi bình tĩnh lại, nhìn nhận vấn đề thì chắc nó cũng không có gì nóng bỏng và nghiêm trọng lắm. Nói thế không phải là liều, là không sợ chết. Tôi cũng sợ chết lắm chứ.
Thế nhưng, cứ giả định với bạn Tamiflu là thần dược đi nữa, là có thể trị được cúm gà A(H5N1) ở người đi nữa, thì ở Việt Nam mình, hiện nay ai là người có khả năng mua Tamiflu để tích trữ nếu không phải là những người ở thành phố có thu nhập kha khá. Trong khi đó đối tượng mà chúng ta cần chú ý là 80% dân số ở nông thôn và công nhân của các trại chăn nuôi gia cầm thuỷ cầm lớn là có nguy cơ tiếp xúc nhiều với gia cầm nhất. Họ làm sao mà có khả năng tích trữ Tamiflu! Bạn sẽ nghĩ thế nào nếu như rằng con bạn, gia đình bạn phải đứng nhìn con nhà người khác có tiền mua được cái bánh cái kẹo, được chiếc áo đẹp mà con bạn thì không? Chỉ vậy thôi chứ đừng nói đến người thân của bạn đang cần kề với tử thần, không có khả năng mua thuốc trong khi người khác thì lại có thuốc để sẵn phòng thân. Như thế thì trong chuyện đại dịch cúm nếu có xảy ra là chuyện của cả nhân loại, của đồng loại ở bình diện lớn, bạn đâu có thể ích kỷ để chỉ cứu mình thôi, mọi người chết hết rồi bạn sẽ sống với ai? Vậy nên, cho dẫu rằng Tamiflu có quả là thần dược, có quả có hiệu nghiệm mà không đủ cơ số dùng, bạn cũng đừng nên giữ nó làm của gia bảo cho riêng mình, cho gia đình mình. Nó cần được coi là tài sản chung, giao cho những người có trách nhiệm và hiểu biết cất giữ và phân phối cho những đối tượng thật sự cần thiết, và cũng là để tránh những tai biến do dùng thuốc sai chỉ định.
Nói thế mà thôi, theo tôi thì Tamiflu nó cũng chỉ mới là một đề cử viên trong nỗ lực tìm kiếm một hiệu lực để kháng lại vi rút A(H5N1) mà thôi, mà công năng của nó đối với loại vi rút mới mẻ này như thế nào còn mơ hồ. Còn một khi đã gọi là đại dịch rồi, tức là chưa có hoặc hết thuốc chữa, kể cả thuốc tiên. Chỉ vì như tôi đã đề cập trong thư trước, một khi đã gọi là đại dịch tức là tử vong đã lên đến con số triệu rồi thì người ta mới gọi tên nó là đại dịch. Ngược lại. chẳng may nếu chẳng có đại dịch xảy ra, bạn hãy tin tôi đi, hẳn sẽ có nhiều người cho rằng may nhờ có Tamiflu đấy (nhưng câu trả lời ngay là không thể chứng minh được)! Để rồi xem.
Nhưng dù thế nào thì nhận được thư này, bạn hãy từ bỏ ý định chạy đôn chạy đáo khắp Hà thành để lùng cho được một liều Tamiflu dự trữ cho mình, cho người thân gia đình nữa đấy nhé! Tớ cũng chẳng mua đâu.

Thân mến

Nguyễn Đình Nguyên