Tình trạng béo phì trong dân số đang nhanh chóng trở thành một vấn nạn y tế ở các nước đã phát triển.  Tháng Giêng năm 2003, trong khi Mĩ đang chuẩn bị bước vào cuộc chiến Iraq lần thứ II, Tổng giám đốc Y tế Mĩ, Richard Carmona, cảnh báo quần chúng Mĩ rằng nước Mĩ đang ở vào một giai đoạn nguy hiểm, nguy hiểm hơn cả mối đe dọa của vũ khí tàn phá hàng loạt của Saddam Hussein mà Mĩ khăng khăng tố cáo!  Thay vì tập trung vào mối nguy hiểm về vũ khí hạt nhân, vũ khí sinh học, ông Carmona khuyên người dân nên nhìn cho rõ mối đe dọa rất thật và chẳng phải ở đâu xa nhưng ở chính nước Mĩ.  Mối đe dọa đó là tình trạng béo phì.

       Đe dọa là vì tình trạng béo phì (có người cho là “bệnh”) có liên quan đến một số bệnh hiểm nghèo như bệnh tim mạch, một số ung thư, tiểu đường, cao huyết áp, v.v… (Cũng phải mở một dấu ngoặc để nói thêm rằng những mối liên hệ này vẫn còn trong vòng tranh cãi.)  Ở Mĩ có thống kê cho rằng mỗi năm có khoảng 300.000 người chết vì béo phì.  Dù con số này không hoàn toàn chính xác (thậm chí có vấn đề), nhưng nói chung ai cũng đồng ý béo phì là một mối đe dọa lớn đến dân số ở qui mô quốc gia.

           Béo phì còn là một vấn đề y tế lớn trong các nước đang phát triển như nước ta.  Kinh nghiệm các nước phát triển khác cho thấy một khi đời sống kinh tế nâng cao và tỉ lệ đô thị hóa tăng nhanh, tỉ lệ béo phì cũng tăng theo.  Vì thế, có người ví von gọi béo phì là một “căn bệnh nước giàu”. Ở nước ta ngày nay, càng ngày càng có ít người chết vì những bệnh truyền nhiễm, nhưng càng ngày càng có nhiều người chết vì những bệnh có ít nhiều liên quan đến eo bụng như cao huyết áp, bệnh tim, tiểu đường, viêm khớp xương, v.v… 

            Một trong những vấn đề khó khăn ở nước ta cũng như tại các nước đang phát triển khác là vấn đề chẩn đoán béo phì.  Phải căn cứ vào cái chuẩn nào, hay tiêu chuẩn nào để chẩn đoán?  Body mass index có phải là chuẩn vàng – “golden standard” – hay không?  Có thể áp dụng những tiêu chuẩn chẩn đoán đang dùng trong các nước Âu Mĩ cho người Việt chúng ta hay không?  Bài viết này sẽ trả lời những câu hỏi đó.  Một số số liệu dùng trong bài viết này được trích dẫn từ các bài báo đã công bố và một số là tư liệu (bạn đọc nào muốn trao đổi thêm hay có thêm chi tiết có thể liên lạc trực tiếp với tác giả.)

Tiêu chuẩn vàng DXA

Béo phì (tiếng Anh gọi là obesity) là một tình trạng cơ thể có quá nhiều lượng béo có thể gây tác hại đến sức khỏe.  Bởi vì chất béo là một đặc điểm chính của béo phì cho nên cái chuẩn vàng để xác định ai là béo phì và ai không phải là béo phì phải dựa vào chỉ số đo lường chất béo trong cơ thể. 

            Có nhiều phương pháp đo lường (hay nói đúng hơn là ước tính) lượng béo, nhưng phương pháp chuẩn là dùng máy X quang có tên là Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA).  Theo phương pháp này và như tên gọi, máy dùng hai tia X quang chiếu vào cơ thể và dựa vào tín hiệu mà hai tia X-quang phát ra, cùng với một số giả định về sự phân phối hóa chất, người ta có thể xác định có bao nhiêu kílô chất béo, bao nhiêu lượng nạc, bao nhiêu xương, v.v… trong cơ thể. 

Lượng chất béo được chia cho trọng lượng cơ thể và nhân cho 100 để cho ra tỉ lệ chất béo (TLCB) trong cơ thể.  Tính trung bình TLCB trong cơ thể biến đổi theo từng độ tuổi và giới tính.  Phụ nữ có TLCB cao hơn đàn ông.  Người càng cao tuổi càng có TLCB càng tăng.  Nhưng tính cho toàn dân số, TLCB trong người Âu Mĩ có thể biến đổi từ 15% đến 60%, và giá trị trung bình từ 20% đến 30%.  TLCB quá cao hay quá thấp đều được xem là thiếu lành mạnh, thậm chí nguy hiểm.  Chẳng hạn như những người có TLCB dưới 10% được xem là “dưới trung bình”, hay “không lành mạnh”.

            Dựa vào mối liên hệ giữa TLCB và xác suất tử vong cũng như một số nguy cơ bệnh tật khác trong dân số Tây phương, các nhà nghiên cứu đề ra hai tiêu chuẩn để chẩn đoán béo phì.  Theo tiêu chuẩn này, bất cứ người đàn ông nào có TLCB cao hơn 25% hay bất cứ phụ nữ nào có TLCB cao hơn 35% được xem là “béo phì”.  Có thể nói đây là tiêu chuẩn vàng (golden criteria) để chẩn đoán béo phì vì giới y khoa thế giới nói chung đều nhất trí, không ai tranh cãi thêm về giá trị và sự hợp lí của nó.

            Nhưng cái khó khăn ở đây là máy DXA thường rất đắt, không phải phòng mạch bác sĩ hay cơ sở y khoa nào cũng có.  Ngay ở các nước giàu có như Mĩ chỉ có các bệnh viện lớn và các trung tâm y tế lớn mới có máy này.  Ngoài ra, nó còn đòi hỏi người sử dụng phải trải qua một khóa huấn luyện về công nghệ và kĩ thuật đo lường, chứ không phải ai cũng làm được (và trong thực tế đã có nhiều trường hợp diễn dịch sai kết quả DXA).  Tại các nước nghèo hơn ở Á châu máy này càng ít hơn nữa.  Chẳng hạn như ở Việt Nam, số bệnh viện và trung tâm khám bệnh có trang bị máy DXA chỉ đếm đầu ngón tay.  Ở Thái Lan, một nước có nền kinh tế và y tế khá hơn Việt Nam, số bệnh viện có trang bị máy DXA cũng chỉ khoảng 1% trên cả nước.  

Sự ra đời của “Body mass index”

            Vấn đề đặt ra, do đó, là tìm cách dùng các chỉ số nhân trắc để ước tính TLCB mà không cần đến máy DXA.  Ai cũng biết trọng lượng cơ thể con người gồm 4 phần: chất nạc, chất béo, xương và các mô liên kết (connective tissues), và nước.  Ai cũng một khuynh hướng chung là trọng lượng con người tăng theo tỉ số thuận với chiều cao: người càng cao càng có trọng lượng cao.  Do đó, câu hỏi đặt ra là tại sao không dùng trọng lượng và chiều cao để ước tính TLCB?  Qua nhiều nghiên cứu, như chiều cao và trọng lượng, các nhà nghiên cứu đi đến một công thức đơn giàn: lấy trọng lượng chia cho chiều cao bình phương.  Họ gọi tỉ số này là body mass index (BMI), mà tôi tạm dịch là chỉ số béo (nhưng tôi vẫn dùng cách viết tắt BMI trong bài vì cách viết tắt này rất thông dụng trong y học).  Cách tính cụ thể của chỉ số này như sau: Ví dụ như người viết bài này cân nặng 70 kg và chiều cao là 1,7 m; do đó, chỉ số béo = 70 / (1,7 x 1,7) = 24,2 kg/m². 

Vì chỉ số béo có mối tương quan khá cao với TLCB, và từ đó giới y khoa có một con đường tắt: thay vì dùng máy DXA để đo TLCB, họ chỉ dùng BMI.  Các nghiên cứu về mối liên hệ giữa BMI và sức khỏe rất đồ sộ, và tôi không thể nào tóm gọn đầy đủ trong bài viết này, vì kết quả không hoàn toàn nhất quán với nhau.  Tuy nhiên, dựa vào một số kết quả nghiên cứu về mối liên hệ giữa bệnh tật và chỉ số béo trong người Âu Mĩ, giới y khoa phân loại chỉ số béo thành 4 nhóm như sau (1):

Bảng số 1.  Tiêu chuẩn phân định trọng lượng cho người Âu Mĩ

Theo bảng phân loại này, bất cứ một người Âu Mĩ nào, nam hay nữ, có chỉ số BMI cao hơn 30 kg/m² sẽ được xem là “béo phì”.  Để bạn đọc có thể hình dung ra thế nào là béo phì, tôi xin lấy một ví dụ cụ thể: Giả dụ như một người đàn ông có chiều cao 1,7 m, nếu ông có trọng lượng 90 kg thì ông sẽ được xem là béo phì; nhưng nếu trọng lượng giảm xuống 80 kg thì “quá cân”.  Còn một phụ nữ Âu Mĩ cao trung bình 1,65 m sẽ được chẩn đoán béo phì nếu trọng lượng của người đó cao hơn 82 kg; nhưng nếu trọng lượng chỉ 45 kg thì một chẩn đoán “thiếu cân” sẽ áp dụng. 

            Trong người Âu Mĩ hiện nay, cứ 3 người lớn (trên 20 tuổi) thì có 2 người hoặc là quá cân hoặc là béo phì (tức BMI cao hơn hoặc bằng 25).  Đó là một tỉ lệ rất cao.  Điều đáng lo ngại hơn là tỉ lệ này tăng gấp 2 lần so với thập niên 1960s.  Có người tiên đoán rằng với đà tăng này, khoảng 40 năm nữa, 100% dân Mĩ sẽ quá cân hay béo phì.  Đó cũng chính là lí do tại sao giới y tế trong các nước Tây phương đánh giá béo phì là một cơn đại dịch, một mối đe dọa đến sự sinh tồn của một dân số!

            Mặc dù BMI được dùng rất rộng rãi, nhưng cũng bị chỉ trích rất nhiều.  BMI không thể là một chỉ số vàng để chẩn đoán béo phì, vì nó không phản ảnh chính xác tình trạng béo phì.  Hai người A và B có thể có cùng BMI, nhưng tỉ lệ chất béo hoàn toàn khác nhau, vì có thể A có nhiều chất nạc, trong khi đó B có nhiều chất béo, và BMI không phân biệt nạc hay béo.  Chẳng hạn như nếu dùng BMI để chẩn đoán quá cân hay béo phì, thì các nhân vật như Brad Pitt, George Clooney, và Michael Jordan đều được xem là “quá cân” cả!  Thêm nữa, nếu dùng chỉ số BMI > 30 thì các tài tử như Sylvester Stallone và tay chơi bóng rổ Sammy Sosa được xem là béo phì! 

BMI và người Á châu

            Nhưng đó là những tiêu chuẩn cho người Âu Mĩ, thế còn trong người Á châu thì sao?  Trước khi trả lời câu hỏi này, chúng ta thử áp dụng các tiêu chuẩn BMI của Tây phương vào việc ước tính xem có bao nhiêu người Việt và vài sắc dân khác trong vùng Đông Nam Á béo phì hay quá cân (2-5):

Bảng số 2a.  Tỉ lệ phụ nữ quá cân và béo phì trong vài sắc dân Á châu dùng tiêu chuẩn BMI của Âu Mĩ

Các con số phần trăm được tính trên (1) 1391 người Việt, (2) 507 người Thái, (3) 509 người Đài Loan, và (4) 190 người Hồng Kông.  Tất cả đều trên 18 tuổi.

Bảng số 2b.  Tỉ lệ đàn ông quá cân và béo phì trong vài sắc dân Á châu dùng tiêu chuẩn BMI của Âu Mĩ

Các con số phần trăm được tính trên (1) 670 người Việt (2) 340 người Thái, (3) 570 người Đài Loan, và (4) 140 người Hồng Kông.  Tất cả đều trên 18 tuổi.

Qua hai bảng thống kê trên đây, chúng ta thấy có khoảng 15% phụ nữ Việt Nam là quá cân hay béo phì, tức chỉ khoảng 1 phần 3 tỉ lệ trong phụ nữ Thái Lan (42%).  Tuy nhiên, trong đàn ông, tỉ lệ quá cân và béo phì khoảng 13% trong người Việt, tức chỉ bằng phân nửa tỉ lệ trong người Thái Lan (31%).  Chú ý tỉ lệ quá cân và béo phì của đàn ông Hồng Kông và Đài Loan đều cao hơn Thái Lan, nhưng trong phụ nữ tỉ lệ này không khác nhau đáng kể giữa Thái Lan, Hồng Kông và Đài Loan.  

Nhưng nếu chỉ dựa vào BMI, chúng ta có thể kết luận sức khỏe người Việt khá tốt (vì dưới 0.5% dân số béo phì, và đại đa số - từ 66% đến 70% dân số - có chỉ số BMI bình thường)?  Câu trả lời là “không”.  Không thể dùng chỉ số BMI của người Tây phương để áp dụng cho người Việt nói riêng và người Á châu nói chung.  Thật vậy, vì thiếu thốn số liệu nghiên cứu cho nên cho đến nay, giới y khoa vẫn chưa nhất trí với một tiêu chuẩn dựa vào BMI để chẩn đoán bèo phì.  Một hội thảo gần đây do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tổ chức với sự tham gia của hầu hết các nhà nghiên cứu Á châu và Thái Bình Dương cũng không đi đến một kết luận dứt khoát.  Cuối cùng để khỏi bẽ mặt, họ phải cho ra một bài báo èo uộc rằng họ chưa có đầy đủ dữ kiện để đi đến một tiêu chuẩn cho tất cả các sắc dân Á châu (6). 

            Mấu chốt của vấn đề là mối liên hệ giữa BMI và tỉ lệ chất béo thay đổi tùy theo sắc dân.  Nhưng nói đến “mối liên hệ giữa BMI và tỉ lệ chất béo” là nói đến cái gì? Để hiểu vấn đề này chúng ta phải xem xét đến một tỉ số khác: tỉ số lượng chất béo trên mỗi BMI (tức lấy TLCB chia cho BMI).  Nói chung giới nghiên cứu béo phì thế giới đều nhất trí rằng người Á châu có tỉ số TLCB: BMI cao hơn trong người Âu Mĩ (7).  Nói cụ thể hơn, nếu một người Á châu có cùng chỉ số BMI với một người Mĩ, người Á châu đó có tỉ lệ chất béo trong cơ thể cao hơn người Âu Mĩ.  Để minh họa cho trường hợp này, Tập san Lancet đăng một bức hình rất thú vị (xem dưới đây): hai bác sĩ có cùng chỉ số BMI (22.3 kg/m²), nhưng người bác sĩ gốc Anh có tỉ lệ chất béo chỉ 9,1%, trong khi đồng nghiệp người Ấn Độ có đến 21,2% chất béo trong cơ thể (8).

 Trên bình diện dân số, có thể lấy một ví dụ bằng cách so sánh chỉ số BMI và TLCB (đo bằng máy DXA) phụ nữ một vài sắc dân như sau:

Bảng số 3.  Tỉ số BMI:TLCB trong phụ nữ Á châu và Úc châu

Nhìn vào chỉ số trung bình BMI trên, có thể nói phụ nữ các nước Á châu nói chung có chiều cao và trọng lượng rất lí tưởng, vì chỉ xoay quanh con số 22 đến 24 kg/m².  Nhưng những con số tỉ lệ chất béo cho một bức tranh hoàn toàn khác hẳn, tức là cao hơn những gì BMI cho thấy: không thua kém gì các phụ nữ người Úc.  Nói theo ngôn ngữ bình dân “Thấy dzậy mà không phải dzậy”!  Phụ nữ Á châu có thể trông mảnh khảnh đấy nhưng trong cơ thể họ chất béo khá nhiều đấy!

Đây là một phát hiện hay một sự thật rất quan trọng bởi vì nó có ý nghĩa và ảnh hưởng đến việc xác định và chẩn đoán béo phì trong người Á châu.  Ý nghĩa của những con số này là: thứ nhất, không thể dùng không thể áp dụng tiêu chuẩn BMI>30 của người Âu Mĩ cho người Á châu; và thứ hai, không thể có một tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho tất cả người Á châu. 

Tiêu chuẩn nào cho người Á châu?

            Những phân tích trên đây còn còn gián tiếp cho thấy không thể dựa vào chỉ số BMI để chẩn đoán béo phì như giới y tế thường dựa vào bấy lâu nay.  Xin nhắc lại, chẩn đoán béo phì chỉ nên dựa vào tiêu chuẩn vàng, tức là dựa vào tỉ lệ chất béo, TLCB, đo bằng máy DXA mới chính xác.  Tiêu chuẩn TLCB>35 cho nữ giới và >25% cho nam giới không phân biệt sắc dân.  Nhưng trong điều kiện không có máy DXA thì phải làm sao? 

            Để khắc phục vấn đề này, các nhà nghiên cứu đã chịu khó bỏ ra nhiều năm làm thử nghiệm và phát triển một phép tính TLCB khá chính xác.  Phép tính này, hay nói đúng hơn là phương trình, do Gallagher và đồng nghiệp phát triển (9) chỉ dựa vào 2 con số: độ tuổi và chỉ số BMI.  Theo phương trình này, TLCB cho người Á châu có thể ước tính như sau:

            Đối với phụ nữ: TLCB = 63,7 – 735/BMI + 0,029*Age

            Đối với đàn ông: TLCB = 51,6 – 735/BMI + 0,029*Age

            (dấu “/” có nghĩa là “chia cho”, và dấu “*” có nghĩa là “nhân cho”.

            Chẳng hạn như một phụ nữ Á châu, 50 tuổi, có chiều cao 1,5 m và cân nặng 60 kg (tức BMI = 60 / 1,5²  = 26,7), tỉ lệ chất béo trong cơ thể có thể ước tính như sau: TLCB = 63,7 – 735/26,7 + 0,029*50 = 37,6).  Như vậy, có thể nói phụ nữ này đang trong tình trạng “béo phì”. 

Phương trình này còn có khả năng ước tính tỉ lệ chết béo rất chính xác cho một dân số.  Trong một nhóm 832 người Thái Lan, tôi đã làm một so sánh giữa TLCB đo bằng máy DXA và TLCB ước tính bằng hai phương trình trên đây.  Kết quả cho thấy giá trị trung bình TLCB của máy DXA là 27,9%, và do ước tính bằng phương trình là 28,0%, tức mức độ sai số trung bình chỉ 0,1%.  Hệ số tương quan (coefficient of correlation) giữa TLCB đo bằng máy DXA và TLCB ước tính bằng hai phương trình trên là 0,88.  Trong một nhóm phụ nữ Trung Quốc (n = 205), TLCB trung bình đo bằng DXA là 30,2%, và ước tính bằng công thức Gallagher là 29,5%, sai số chỉ 0,7%; hệ số tương quan trong nhóm này là 0,89.  Nói tóm lại, có thể dùng công thức Gallagher để ước tính tỉ lệ chất béo trong cơ thể người Á châu khá chính xác trong khi chưa có máy DXA.

            Xin nhắc lại, theo “tiêu chuẩn vàng”, TLCB trong đàn ông cao hơn 25%, thì người đó được chẩn đoán là “béo phì”; trong phụ nữ, nếu TLCB cao hơn 35% cũng được xem là béo phì.  Bây giờ chúng ta có thể tính đảo ngược để trả lời câu hỏi: chỉ số BMI tối thiểu bao nhiêu để có thể nói một người đàn ông có TLCB > 25% và một phụ nữ có TLCB > 35% ?  Nếu thế tiêu chuẩn 25 và 35 vào hai phương trình trên, câu trả lời cho câu hỏi trên là hai bất phương trình đảo:

            Đối với phụ nữ:  BMI > 735 / (28.7 + 0,029*Age)

            Đối với đàn ông :  BMI > 735 / (26.6 + 0,029*Age)

Bảng sau đây dùng hai công thức trên để tính chỉ số BMI tối thiểu cho từng độ tuổi cho phụ nữ và đàn ông Á châu để chẩn đoán béo phì:

Bảng số 4.  Tiêu chuẩn xác định béo phì cho người Á châu (hay chỉ số BMI tối thiểu để chẩn đoán béo phì)

 Như thế, một phụ nữ Việt Nam ở độ tuổi 25, với BMI 25,1 kg/m² (tức chiều cao 1,62 và trọng lượng khoảng 65 kg) có thể xem là béo phì vì tỉ lệ chất béo trong cơ thể của cô được ước tính trên 35%.  Tương tự, một người đàn ông tuổi 30 và BMI trên 26,8 (tức chiều cao 1,65 m và trọng lượng 73 kg) có thể xem là béo phì vì tỉ lệ chất béo cao hơn 25%.  Những chỉ số BMI này cũng rất phù hợp với các nghiên cứu từ các nước khác như Trung Quốc, Hồng Kông và Đài Loan. 

Tất nhiên, những cách tính toán trình bày trên đây không thể thay thế DXA được, vì nó vẫn còn một số sai sót nhỏ, và do đó có thể một số chẩn đoán sẽ không hoàn toàn chính xác.  Tuy nhiên, lợi thế đáng kể của cách tính trên đây là nó rất đơn giản, bất cứ ai cũng có thể làm được.  Chỉ cần biết chiều cao, trọng lượng, và độ tuổi (tức là những thông tin ai cũng có thể biết rõ ràng) chúng ta có thể ước đoán tỉ lệ chất béo trong cơ thể khá chính xác, và biết mình có phải “béo phì” hay không.

            Do đó, trong khi chưa có máy DXA để đo lượng béo trong cơ thể, và qua kinh nghiệm thực tế, chúng tôi (tôi và một số đồng nghiệp Thái Lan) tin rằng các tiêu chuẩn trình bày trong bảng thống kê trên rất có ích trong việc chẩn đoán tình trạng béo phì trong người Á châu. 

Để kết thúc bài viết, xin tóm lược một số ý chính như sau: 

(i)                           Không nên dùng tiêu chuẩn BMI>30 trong người Âu Mĩ để chẩn đoán béo phì cho người Á châu, vì một áp dụng như thế sẽ rất sai lầm trong chẩn đoán;

(ii)                          Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng béo phì là tỉ lệ chất béo trong cơ thể.  Bất cứ đàn ông nào có tỉ lệ chất béo cao hơn 25% hay bất cứ phụ nữ nào có tỉ lệ chất béo cao hơn 35% có thể xem là “béo phì”;

(iii)                        Phương pháp chuẩn để đo lường tỉ lệ chất béo là máy DXA; nhưng trong trường hợp không có máy DXA, có thể dựa vào độ tuổi và chỉ số BMI để ước tính tỉ lệ chất béo khá chính xác; 

(iv)                        Và dùng cách tính gián tiếp này, bất cứ đàn ông Việt Nam nào có BMI trên 27 và phụ nữ Việt Nam có BMI trên 25 đều có thể xem là béo phì. 

Tài liệu tham khảo:

(1)  World Health Organisation.  Obesity: preventing and managing the global epidemic.  Report of a WHO on obesity, Geneva, 3-5 June 1997.  WHO: Geneva, 1998.

(2) Thuy VT, Chau TT, Cong ND, De DV, Nguyen TV.  Assessment of low bone mass in Vietnamese: comparison of QUS calcaneal ultrasonometer and data-derived T-scores.  Journal of Bone and Mineral Metabolism 2003; 21: 114-9.

(3) Pongchaiyakul C, Nguyen TV, Kosulwat V, Rojroongwasinkul N, Charoenkiatkul S, Sanchaisuriya P, Rajatanavin R. Defining obesity by body mass index and waist circumference in the Thai population: An epidemiologic study.  International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 2004; In press.

(4) He M, Tan KCB, Kung AWC.  Body fat determination by dual energy Xray absorptiometry and its relation to body mass index and waist circumference in Hong Kong Chinese.  International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 2001; 25:748-52.

(5) Chang CJ, Wu CH, Yao WJ, Yang YC, Wu JS, Lu FH.  Low body mass index but high percent body fat in Taiwanese subjects: implications of obesity cutoffs.  International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 2003; 27:253-9.

(6)  WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004; 363:157-163.

(7) Deurenberg P, Deurenberg-Yap M, van Staveren WA.  Body mass index and percent body fat: a meta analysis among different ethnic groups.  International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 1998; 22:1164-1171.

(8)  Yajnik CS, Yudkin JS.  The Y-Y paradox.  Lancet 2004; 363:163.

(9) Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y.  Healthy percentage body ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index.  American Journal of Clinical Nutrition 2000; 72:694-791.

Bài đọc thêm:

1. Tại sao ta mập và mập như thế nào?

2. Chỉ số Cân/Ðo BMI, IMC

3. Những lời khuyên để giảm cân