Mục tiêu tối hậu trong mọi vụ dịch mà liên quan đến đối tượng nhiễm bệnh là người thì con người là dối tượng ưu tiên tuyệt đối cần được phải bảo vệ. Theo mô hình bệnh dịch căn bản trên đây, để bảo vệ đối tượng là người, chúng ta phải cắt được một trong các “mắc xích” liên hệ giữa các đối tượng với nhau: Có hai phương cách có thể thực hiện: phòng bệnh chủ động và phòng bệnh thụ động.

Trong phương cách phòng bệnh chủ động tức là phải làm sao cho con người có khả năng tự chống trả, có khả năng miễn nhiễm với tác nhân gây bệnh, tức là dù có bị nhiễm nhưng cơ thể sẽ không mắc bệnh hoặc nếu có chỉ nhẹ rồi khỏi. Đó là cách dùng vaccine tiêm phòng. Điều này còn tuỳ thuộc vào yếu tố tác nhân, là phải xác định được cấu trúc di truyền cũng như cấu trúc di truyền của tác nhân phải ổn định và thích nghi cao. Tức là qua các thế hệ, tác nhân này không biến đổi về cấu trúc. Thành công trong việc chế tạo vaccine để chống lại các tác nhân này điển hình là bệnh đậu mùa và bệnh bại liệt. Cách thức nữa trong phòng bệnh chủ động tức là phải tiêu diệt tác nhân trước khi chúng tấn công vào con người. Thế nhưng điều này gần như bất khả trong mọi trường hợp..

Phương cách phòng bệnh thụ động, tức là không ngăn cản được quá trình gây bệnh của tác nhân mà chỉ bằng mọi cách làm giảm thiểu, và ngăn chặn ảnh hưởng của chúng đến mức tối đa có thể. Các hình thức phòng chống bệnh thụ động cũng thông qua các mắc xích của chu trình bệnh dịch. Trên cơ thể người thì dùng các phương thức phòng vệ cá nhân chống lây nhiễm, dùng hoá chất trị liệu cho người mắc bệnh; đối với môi trường thì áp dụng các biện pháp vệ sinh chống dịch; một cách gián tiếp tiêu diệt tác nhân gây bệnh nữa là thông qua vật chủ trung gian, như tiêu diệt hoặc gây miễn nhiễm hoặc điều trị.

Đối với người bị nhiễm bệnh thì cần phải có hoá dược đặc trị. Ngoài ra giữa người và người nếu có tình trạng lây nhiễm thì cần phải cách ly đối tượng để tránh lây lan qua người khác, tuỷ theo bản chất lây truyền bệnh mà phải dùng các biện pháp phòng vệ cá nhân khác nhau.

Tiêu diệt vật chủ trung gian, như trong dịch hạch, vật chủ trung gian là loại gặm nhấm hoang dại truyền bệnh cho chuột nhà, chuột nhà truyền vi khuẩn dịch hạch cho người, do đó diệt chuột là mắc xích cần thiết cần phải cắt bỏ. Khâu trung gian còn phải kể đến những hình thức lây truyền cơ học đó là những trang thiết bị, đồ dùng, công cụ v..v…Tuỳ đặc tính sinh học của tác nhân gây bệnh trong môi trường mà có các biện pháp khác nhau để khử khuẩn.

Tuy nhiên câu chuyện không hoàn toàn đơn giản vì các nhân tố nguy cơ và vật chủ nằm trong một mối quan hệ đa chiều. Để đạt được hiệu quả cao trong phòng chống một bệnh dịch nhất định, cần phải hiểu rõ được mối đa tương quan đó qua các nghiên cứu đặc hiệu và được thiết kế thích hợp.

Chu trình bệnh dịch với cúm loài chim ở gia cầm A(H5N1)

Dựa vào chu trình bệnh dịch căn bản và đặc tính của A(H5N1) nêu trên thì chúng ta có thể phác hoạ mô hình chu trình bệnh dịch cúm A(H5N1) ở gia cầm và lây lan sang người như được mô tả ở hình 2.

Đặc điểm của cúm A(H5N1) ở người là cho đến nay chưa thấy có tình trạng lây lan trực tiếp từ người sang ngưòi như các loại cúm thông thường khác. Mà chỉ có xuất hiện ở những đối tượng có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với gia cầm mắc bệnh. Tuy nhiên có phải những người mắc bệnh đó chính là do vi-rút từ các loại gà mắc bệnh trực tiếp lây sang hay do từ các vật chủ khác thì vẫn chưa có câu trả lời.

Đặc điểm thứ hai, gia cầm (chủ yếu là gà, vịt) được cho là vật chủ trung gian chủ yếu lây mầm bệnh A(H5N1) trực tiếp sang người. Thế nhưng tác nhân A(H5N1) lại xuất phát từ nguồn trước tiên là chim trời (hoang dại). Như vậy không thể loại bỏ được yếu tố này cũng là một vật chủ trung gian. Ngoài ra lợn, loài gặm nhấm hoang dại và đến cả ruồi cũng được cho là tác nhân nhạy cảm với loại vi-rút này. Môi trường cũng là yếu tố tồn lưu vi-rút vì khả năng chịu đựng của A(H5N1) trong môi trường cao.

Đặc điểm nổi bật nhất trong chu trình bệnh dịch này chúng ta cần phải nhận dạng là mục tiêu cuối cùng (endpoint) của chiến lược phòng chống dịch con ngưòi là đối tượng cần phải được bảo vệ tuyệt đối, gia cầm tuy là vật chủ trung gian nhưng cũng là đối tượng cần phải đặt vấn đề bảo vệ tối đa vì đó là nguồn lợi kinh tế và thực phẩm.

Vì là bệnh mới dấy lên nên vaccine để tạo miễn dịch thụ động cho người và cho gia cầm vẫn chưa có loại đặc hiệu, chỉ có loại vaccine tam giá (trivalent) không đặc hiệu cho A(H5N1) được dùng cho những đối tượng có nguy cơ cao như những người tiếp xúc trực tiếp thường xuyên với chim, gia cầm. Nhưng chưa có kết quả đánh giá.

Trong phương thức dùng hoá trị liệu cho người bị mắc bệnh thì cũng chưa có đánh giá hiệu quả rõ rệt của một loại hoá dược nào. Tuy nhiên amantadine là một loại thuốc đang được nghiên cứu về tính hiệu quả hiện nay.

Các phương thức lan truyền bệnh theo cơ chế cơ học có thể xử lý theo nguyên tắc phòng chống các bệnh dịch lây lan chung. Các phương thức phòng hộ cá nhân cho con người được áp dụng.

Như vậy trong các mắc xích của chu trình dịch A(H5N1) này còn phải giải quyết vật chủ trung gian.

Đối với vật chủ được quy kết là tác nhân mang mầm bệnh chính là chim trời thì chưa có cách thức nào kiểm soát. Cho nên trong các vụ dịch cúm gia cầm vừa qua chỉ còn tập trung vào tiêu diệt vật chủ trung gian thứ hai là gia cầm. Vụ dịch cúm Hồng Kông hơn 5 triệu con gà bị tiêu huỷ. Tại Việt Nam, vụ dịch trong hơn hai tháng vừa qua gần 50 triệu gia cầm (chiếm 17% tổng số đàn gia cầm của quốc gia) bị tiêu huỷ và chết [6]. Thế nhưng sau đó chỉ hai tháng, bệnh dịch có nguy cơ bùng lại.

Vậy có phải do quá lơ là, mất cảnh giác, không triệt để tiêu diệt hết gà trong vùng dịch, không kiểm tra dịch chặt chẽ để có thể gây hậu quả như vậy?

Khó có thể để có câu trả lời được trong một mối tương quan đa chiều như vậy. Rõ ràng theo mô hình trên thì gia cầm chỉ là một khâu trong các khâu trung gian nhiễm bệnh và có khả năng lây truyền bệnh chứ không phải là khâu duy nhất. Đó chỉ là một yếu tố nguy cơ. Còn các yếu tố khác như chim trời được cho là nguồn chính để lây bệnh, và một số yếu tố phụ khác, một số các loại khác. Như vậy trong một mối tương quan đa nguy cơ, thì chúng ta cần phải đánh giá chúng trong ngữ cảnh đó. Câu hỏi được đặt ra là, nếu loại trừ được hết các vi-rút trong vật chủ trung gian là gia cầm (tức là tiêu diệt hết cả gia cầm trong vùng dịch thậm chí trên toàn quốc) thì có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh cho loại gia cầm xuống không và là tỷ lệ thế nào; có làm giảm tỷ lệ gây nhiễm bệnh cho người không, và bao nhiêu phần trăm; và cuối cùng là có thể tránh được dịch không tái phát hay không? Câu hỏi này liên quan đến lý thuyết tính Phân thức Nguy cơ quy kết trong Quần thể (Population Attributable Risk Fraction, hay PARF), tức là trong một mối tương quan có nhiều yếu tố nguy cơ, thì cần phải xác định được tỷ lệ góp phần vào việc làm tăng nguy cơ mắc bệnh của sự có mặt một hay một nhóm nguy cơ là bao nhiêu. Chắc chắn là không có con số 100% , nhưng bao nhiêu thì cho đến nay hẳn là chưa có câu trả lời.

Thế nhưng thực tế đã xảy ra và sẽ tiếp tục xảy ra, giết và giết nhưng hiệu quả thì không biết. Bệnh tật hẳn vẫn tiếp tục lây lan. Và một chi tiết gợi ý rằng, cùng tại một thời điểm trên nhiều quốc gia cách xa về địa lý, cúm A(H5N1) xảy ra ở gia cầm, rõ ràng vai trò của chim trời (chim hoang dại) mới có thể là tác nhân chính của sự phát tán rộng, đồng thời như vậy.Và vai trò của việc lây lan theo cơ chế trực tiếp từ gia cầm nhiễm bệnh đến các nước khác trong một thời gian ngắn là rất khó xảy ra.

Thế mục đích khác của việc tiêu diệt gà? Là để tránh tình trạng gây đại dịch cho con ngưòi. Nhưng nếu xét về góc độ này, hàng triệu triệu “tội đồ” bị nghi ngờ là gia cầm (mắc bệnh) gây 34 người mắc bệnh và 22 người tử vong (tính đến 22/3/2004) xảy ra chỉ có ở hai quốc gia. Rõ ràng rằng phải ở trong một điều kiện khá khắt khe và đặc biệt nào đó thì mới có thể có số người mắc bệnh và tử vong ít đến như vậy.

Câu hỏi khác được đặt ra là tại sao chỉ có 34 người trong số hàng triệu triệu người tiếp xúc với gia cầm mắc bệnh hoặc một số rất đông những người trực tiếp tiếp xúc với gia cầm mắc bệnh trong vụ dịch mới mắc, còn nhiều người khác là người trực tiếp chăn nuôi , người xử lý gia cầm hàng ngày tiếp xúc với gia cầm bị bệnh là những người được cho là nguy cơ mắc bệnh cao nhất lại không bị bệnh? Và chúng ta cũng chỉ biết được một mối tương quan giữa sự tiếp xúc với gia cầm mắc bệnh và người bệnh, chứ chưa biết được mối tương quan nhân quả. Trong khi đó gia cầm mắc bệnh không phải là nguồn duy nhất mang mầm bệnh. Cho đến nay cũng chỉ mới có các báo cáo về các trường hợp nhiễm A(H5N1) ở Việt Nam và Thái lan, cho thấy đa số những người này là có tiếp xúc trực tiếp với gia cầm nhiễm bệnh [7]. Tuy nhiên về mặt giá trị bằng chứng thì các case report được xếp ở thứ hạng thấp nhất trong đánh giá về giá trị bằng chứng dịch tễ học. Vì vậy, liệu đó chỉ là một sự lây nhiễm đồng thời, và có vai trò của chim trời mang mầm bệnh hoặc những cơ chế lây bệnh nào khác truyền sang con người không? Câu trả lời hẳn là chưa biết.

Vậy có hẳn là không tiêu diệt gia cầm thì nguy cơ cho con người mắc bệnh sẽ cao lên và nếu tiêu diệt hẳn hết các gia cầm sẽ làm giảm nguy cơ mắc bệnh cho con người thấp xuống không?

Do vậy tiêu diệt gà bệnh và gà lành trong vùng có dịch để ngăn ngừa bệnh dịch là hoàn toàn chưa có cơ sở và chứng cứ hỗ trợ để đưa đến một kết quả tốt hơn. Trong khi đó đây là một đối tượng ưu tiên để cứu chứ không phải để giết!

Trong khi nguy cơ quy kết về khả năng lây bệnh cho loại gia cầm không tính được, ba ngàn tỉ đồng hay khoảng 200 triệu đô la Mỹ, chiếm 2.3% tổng thu ngân sách nhà nước năm 2003 [8] là một con số thiệt hại quá lớn cho một vụ dịch. Tính bình quân thiệt hại cho mỗi tỉnh trong vụ dịch cúm gà vừa qua là khoảng 50 tỷ đồng, có thể chiếm đến 10% tổng thu ngân sách của các tỉnh có mức thu ngân sách trung bình (26/61 tỉnh có mức thu ngân sách khoảng 500 tỷ) là một con số rất lớn. Còn theo ước tính của các tổ chức tài chính quốc tế, thiệt hại cho nền kinh tế có thể lên tới 1% GDP [9].

Pháp lệnh tiêu diệt toàn bộ gà (cả gà bệnh và gà lành) trong vùng có dịch không những không có tính thuyết phục về mặt khoa học mà còn không có tính khả thi trên thực tế. Tính không khả thi bắt nguồn từ vấn đề thiệt hại tài chính khá lớn cho mỗi gia đình bị hệ luỵ. Hỗ trợ của chính phủ chỉ là phần quá nhỏ so với tài sản của họ, cho nên họ sẵn sàng bất tuân luật pháp để tìm mọi cách kiếm lại phần nào mất mác bằng cách đưa gà nhiễm bệnh đi tiêu thụ ở nơi khác. Hệ quả là một hiệu ứng ngược, mức độ lan tràn nguồn bệnh không kiểm soát được càng tệ hại hơn.

Cũng theo đặc điểm sinh học của vi-rút A(H5N1) thì nghiêm cấm tiêu thụ thịt gia cầm và sản phẩm gia cầm (trứng gà) tuyệt đối trong vụ dịch [10] là thiếu cơ sở khoa học. Thứ nhất là với tỷ lệ mắc bệnh quá thấp ở con người. Thứ hai, nếu lây lan thì vi-rút chỉ lây lan khi chúng còn sống và có khả năng phát tán. Một khi đã được xử lý chín (chỉ cần đun 60 độ C trong vòng 30 phút) thì nó không còn có khả năng lây bệnh. Vấn đề là phải bảo vệ người công nhân tiếp xúc với gia cầm còn tươi sống trong quá trình xử lý, và dĩ nhiên họ được trang bị và được cảnh báo về nguy cơ có khả năng nhiễm bệnh từ gia cầm.

Một điểm khác, là vấn đề xét nghiệm các mẫu huyết thanh. Có lẽ có một sự diễn dịch sai lạc ở đây chăng? Đọc tin trên Tuổi trẻ online ra vào các ngày 1-2/07/04 cho thấy rằng nếu các mẫu huyết thanh trong gia cầm xét nghiệm dương tính với A(H5N1) thì toàn bộ đàn gà đó sẽ bị tiêu huỷ. Trong Công điện hoả tốc mới đây (1/07/04) của chính phủ yêu cầu thực hiện nghiêm ngặt chỉ thị 22/2003/CP/TTg cũng có đoạn nêu rõ rằng: “Bên cạnh đó, các cơ quan chức năng cần phải kiểm tra huyết thanh gia cầm ở tất cả các cơ sỏ giống và cơ sở chăn nuôi có quy mô lớn, nếu có kêt luận dương tính đối với vi-rút cúm thì tiêu huỷ toàn bộ gia cầm…”.

Điều cần phải làm sáng tỏ là xét nghiệm huyết thanh chỉ là một loại xét nghiệm được áp dụng để đánh giá sự có mặt của vi-rút trong cơ thể một vật dựa trên một ngưỡng nồng độ nào đó định sẵn. Vì chuẩn độ của huyết thanh là một dãy số liên tục, do đó trong khi xây dựng mô hình chẩn đoán, các nhà nghiên cứu đã chọn ở một chỉ số nào đó, gọi là cut-off point (điểm ngưỡng) dùng để xác định là xét nghiệm này dương tính hay không. Do đó một mô hình chẩn đoán cần phải hiểu rõ là độ nhạy của chẩn đoán là bao nhiêu, độ đặc hiệu là bao nhiêu. Nhưng quan trọng hơn cả là giá trị chẩn đoán dương tính cho xét nghiệp đó là bao nhiêu. Tức là đối với một xét nghiệm dương tính, cơ thể có thể bị bệnh hoặc không bị bệnh, do đó câu hỏi cần đặt ra là khả năng mắc bệnh cho một xét nghiệm huyết thanh dương tính là bao nhiêu phần trăm? Và dĩ nhiên, giá trị chẩn đoán dương tính càng cao thì khả năng xác định cơ thể bị mắc bệnh của xét nghiệm huyết thanh càng cao. Ngược lại, một kết quả xét nghiệm dương tính không thể dùng để kết luận là đàn gà bị nhiễm bệnh và phải tiêu huỷ toàn bộ đàn gà.

Giải pháp nào nên thay đổi trong chiến lược khống chế bệnh dịch?

Rõ ràng trong khi chưa có những biện pháp phòng chống chủ động thì phải tích cực phát triển các biện pháp phòng chống thụ động mà các ngành chuyên môn đã thực thi theo nguyên tắc phòng chống dịch đối với môi trường xung quanh vụ dịch, đối với các đường lây truyền cơ học. Trong khi chờ đợi các kết quả nghiên cứu dịch tễ học, cũng như các bằng chứng và thông tin được cập nhật, các biện pháp tạm thời nên được sửa đổi.

Tái đánh giá lại cách thức diễn dịch kết quả xét nghiệm huyết thanh trong chẩn đoán nhiễm cúm A(H5N1) ở gia cầm trên khía cạnh có thể ứng dụng cho thực tế hơn, đó là cần phải biết được giá trị chẩn đoán dương tính của xét nghiệm hơn là độ nhạy của xét nghiệm.

Các biện pháp phòng chống không thể chỉ tập trung vào gia cầm mà phải trên nhiều mặt: sinh học, ngăn chận chim, kiểm soát môi trường, quản lý nguồn nước, khử trùng cho người, trang thiết bị đi ra vào vùng dịch, ngăn ngừa tiếp xúc với vật thể trung gian như loại gặm nhấm chạy hoang, và các yếu tố khác. Ngoài ra, vì lợi ích của người nuôi trồng, nên vaccine cho gia cầm là vấn đề cần thiết. Và vì thế việc tiêu huỷ toàn bộ gà bệnh và gà trong vùng bệnh chỉ là một khâu rất nhỏ trong công tác phòng chống dịch, mà cũng chưa có đánh giá nào phương pháp đó sẽ đưa lại hiệu quả cao hơn. Do đó đề xuất là chỉ nên khoanh vùng, bao vây, cách ly những đàn gà đã bị mắc bệnh với đàn gà lành. Không tiêu huỷ ngay mà chỉ xử lý khi chúng chết. Không tiêu huỷ đàn gà lành trong vùng bị ảnh hưởng mà chỉ theo dõi và giám sát chặt chẽ. Chỉ xử lý thiêu hoặc chôn theo đúng tiêu chuẩn những đàn gà chết mà thôi.

Không những không nghiêm cấm sử dụng thực phẩm đã được chế biến từ gia cầm trong thời gian có vụ dịch là mà cần phải khuyến khích sử dụng gia cầm và sản phẩm gia cầm chế biến. Do đó, tăng cường và chuyển hướng sang sản xuất thức ăn sẵn đóng hộp từ gia cầm và các sản phẩm của gia cầm là một biện pháp thay thế vừa giải quyết được mối quan ngại lây nhiễm và vừa vớt vát được sự thiệt hại kinh tế. Mặt khác cần phải xây dựng và phát triển cách thức tiệt trùng tại chỗ mà không ảnh hưởng đến những gia cầm sống và sản phẩm gia cầm (như trứng) để có thể tiêu dùng.

Công việc phòng chống một loại đại dịch cúm gia cầm có nguy cơ lây lan và cos thể trở thành dịch ở người như A(H5N1) không phải là chuyện của một quốc gia nữa, mà là trách nhiệm chung của quốc tế. Hẳn là WHO tổ chức đại diện tối cao về y tế của Liên hiệp quốc đã nhận lánh trách nhiệm này cũng như nhiều tổ chức khác như Lương Nông thế giới (FAO) cũng xắn tay vào. Thế nhưng tiền trợ cấp cho việc ngăn chặn dịch không thôi là không hữu hiệu mà cần phải tài trợ về tài chính cho người bị thiệt hại để giảm thiểu sự phát tán nguồn nguy cơ tiềm tàng lây lan bệnh do sự bất tuân luật pháp một cách bất đắc dĩ [11]. Dự chi 7,6 triệu đô la Mỹ để giúp khắc phục hậu quả dịch [12] là một con số quá khiêm tốn so với một thiệt hại trên 200 triệu đô la. Các tổ chức quốc tế cần phải có sự hỗ trợ thích đáng cho người chăn nuôi về việc tái lập đàn gia cầm-một gia sản của họ nếu có lệnh bắt buộc phải tiêu huỷ.

Tóm lại những quyết định về việc tiêu huỷ toàn bộ gia cầm (dịch bệnh cũng như gà khoẻ), cấm hoàn toàn việc tiêu thụ sản phẩm gia cầm trong vùng có dịch nhằm để ngăn cản việc lây lan dịch sang các vùng địa dư khác cũng như để giảm thiểu nguy cơ của một nạn đại dịch toàn cầu ở người là thiếu cơ sở khoa học. Tuy nhiên, các khuyến cáo và những quyết định đó dựa trên một trường phái mới xuất hiện gần đây đó là trường phái “Nguyên lý Phòng ngừa” (Precautionary Principle, PP). Theo nguyên lý này thì “Khi đưa ra một hành động mà có thể đưa đến một mối nguy hại nghiêm trọng hoặc không có khả năng hồi phục đối với sức khoẻ con người hoặc môi trường thì phải đặt ra những biện pháp phòng ngừa đối với những nguy hại đó ngay cả mối liên hệ nhân quả giữa những hành động đó với khả năng gây hại chưa được chứng minh hoặc mối liên hệ nhân quả còn chưa vững chắc và hiểm hoạ không xảy ra”[13] Và chính vì thế, đây cũng là điểm gây tranh cãi nhiều nhất của nguyên lý này, sẽ không bàn ở đây. Tuy nhiên, nếu chúng ta không mạo hiểm, thì khoa học có lẽ đã không tiến triển được như ngày hôm nay.

Nguyễn Đình Nguyên

Chú thích:

Bài viết này là phản ánh ý kiến cá nhân, không đại diện cho một cơ quan chuyên môn nào. Mọi trao đổi về nội dung bài viết có thể liên lạc trực tiếp với tác giả theo địa chỉ e-mail: ngdinhnguyen@yahoo.com