Hầu như ngày nào
chúng ta cũng đều nghe qua một yếu tố nào đó có liên
quan đến ung thư. Có tủ lạnh trong nhà, mặc soutien, tóc
màu vàng, ở gần đường điện cao thế, sở hữu điện thoại di
động, nghiện cà phê, ăn nhiều thịt nướng, v.v… đều từng
được “tố cáo” là có liên quan đến ung thư. Thật ra, danh
sách trên còn rất dài và nhiều đến độ chúng ta ăn bất cứ
thực phẩm nào cũng đều dính dáng đến ung thư! Trong vụ
nước tương đen mà công chúng quan tâm hiện nay, đã xuất
hiện khá nhiều thông tin trái ngược nhau. Giới báo chí
“xúm lại” tấn công các giới chức y tế với đủ thứ ngôn từ
đầy cảm tính. Nào là “cố tình dấu diếm”, “né tránh”,
thậm chí cả “ngụy biện”. Hình như giới báo chí không
hiểu (hay không chịu hiểu rằng) trả lời câu hỏi ung thư
không phải chỉ nói đôi ba câu là xong.
Trả lời phỏng vấn của phóng viên, một bác sĩ chuyên về
ung thư ở Thành phố Hồ Chí Minh cho biết “3-MCPD là chất
có thể gây bệnh ung thư trên chuột như: ung thư tinh
hoàn, ung thư vú, ung thư da bìu và ung thư thận.” Hai
chữ “có thể” đó rất quan trọng, vì nó nói lên tình trạng
bất định của kiến thức y khoa. Tuy nhiên, sự bất định
của kiến thức y khoa lại mâu thuẫn câu trả lời mà bệnh
nhân muốn biết về tác hại: có hay không. Trong bài này,
tôi chỉ muốn công chúng, kể cả phóng viên báo chí, phân
biệt cho được cụm từ “mắc ung thư” và “nguy cơ mắc ung
thư”. Hiểu và phân biệt được hai cụm từ này sẽ giúp
chúng ta tránh những hiểu lầm có thể dẫn đến những hành
động cảm tính không cần thiết.
Hai chữ “ung thư”
thường gieo vào công chúng một nỗi sợ hãi, bởi vì trong
cách hiểu của nhiều người, đó là một căn bệnh kinh tởm.
Ngay cả trong giới bác sĩ cũng sợ hãi ung thư. Tôi còn
nhớ trong một seminar bàn về các bệnh nan y, diễn giả
trình bày vấn đề bệnh tim mạch, loãng xương, đái tháo
đường bằng những hình hoạt họa nhằm mục đích khuyến
khích quần chúng thường xuyên tập thể dục, ăn uống điều
độ, giảm lượng chất béo trong cơ thể để giảm nguy cơ bị
bệnh tim. Có nhiều hình hoạt họa làm cho cử tọa cười
thoải mái, và buổi giảng làm nhiều người hài lòng. Nhưng
khi qua đến phần ung thư thì phòng họp im phăng phắc,
chẳng thấy ai cười; ai cũng tỏ vẻ rất quan tâm.
Trong chúng ta, ai cũng nghe qua bệnh ung thư hay biết
một người nào đó bị ung thư. Một người dượng tôi qua đời
vì bệnh ung thư phổi. Ba tôi bị ung thư tiền liệt tuyến
nhưng ông qua đời vì bệnh tim mạch. Một người bạn tôi
quen biết bị ung thư vú. Nhìn qua nhìn lại, chúng ta
thấy có khá nhiều người là nạn nhân của ung thư, và có
lẽ vì thế hai chữ “Ung thư” có một lực ngầm nào đó rất
đặc biệt làm cho người ta phải ngán sợ. Đó là một bệnh
có độ cảm tính rất cao. Người ta cho rằng đó không phải
là một bệnh đáng đùa như bệnh tim được. Vì thế, cũng là
tự nhiên thôi, khi chúng ta tìm mọi cách để tránh nó.
Nguyên tắc “phòng bệnh hơn chữa bệnh” rất phù hợp với
bệnh ung thư.
Ung thư là bệnh có nhiều nguyên nhân trực tiếp và gián
tiếp. Nguyên nhân trực tiếp là qui trình sản xuất và tái
sản xuất của tế bào bị rối loạn, dẫn đến một cơ phận
trong cơ thể bị hư hỏng một cách tuyệt vọng. Tế bào phát
triển nhanh nhưng “mất trật tự”, và lan sang các cơ phận
khác trong cơ thể, và cuối cùng “ăn sống” cơ thể làm cho
cơ thể phải chết. Hoạt động sản xuất và tái sản xuất của
tế bào chịu sự điều khiển của gien. Cho đến nay, ngoài
vài trường hợp ung thư vú và ung thư phổi, những bệnh mà
giới khoa học đã tìm ra vài gien (như gien BRCA1, BRCA2
và vài gien mới phát hiện trong tháng qua), phần còn lại
chúng ta vẫn không biết các gien này là gì và ở đâu. Một
cách để “đo lường” mức độ ảnh hưởng của gien hay biết
được tín hiệu của gien là xem xét trong gia đình có thân
nhân nào từng bị ung thư hay không (giới y khoa gọi là
“tiền sử gia đình”).
Nhưng gien không hoạt động một mình, mà chịu sự chi phối
của các yếu tố môi trường và hormone. Nói cách khác,
gien chỉ kích hoạt gây ung thư khi bị phơi nhiễm với một
yếu tố môi trường nguy hiểm nào đó. Yếu tố môi trường ở
đây bao gồm thói quen ăn uống, thuốc lá, bia rượu, vận
động cơ thể, môi trường làm việc, mức độ phơi nhiễm với
các hóa chất trong cuộc sống, v.v… Do đó, các nguyên
nhân gián tiếp gây ra ung thư là các yếu tố môi trường
và hormone. Có nghiên cứu ước tính rằng khoảng 95% các
trường hợp ung thư mà bác sĩ điều trị là do các yếu tố
môi trường gây ra, và gien là nguyên nhân gây ra khoảng
5% các trường hợp ung thư.
Thật ra, ước tính như thế cũng quá đơn giản, vì khó mà
qui bao nhiêu trường hợp ung thư do gien và bao nhiêu do
môi trường, trong khi chúng ta chưa biết gien nào là
“thủ phạm”. Tại sao những người có tiền sử gia đình ung
thư nhưng lại không bao giờ mắc bệnh ung thư? Tại sao
một số người không bao giờ hút thuốc lá lại bị ung thư?
Chúng ta không có câu trả lời dứt khoát, mà chỉ có thể
đặt giả thiết để giải thích vấn đề. Giả thiết đặt ra là
do sự tương tác giữa gien và môi trường. Theo giả thiết
này, người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư (tức có
khả năng người đó mang trong người gien có hại) nhưng vì
môi trường sống có lợi, cho nên người đó không mắc ung
thư. Một người không bao giờ hút thuốc lá có thể bị ung
thư vì người đó mang trong người gien nguy hại hay bị
phơi nhiễm một yếu tố nguy cơ khác. Theo giả thiết tương
tác này, phần lớn ung thư chỉ xảy ra khi đối tượng hội
đủ hai điều kiện có nhiều gien (không chỉ một gien) nguy
hại và sống trong một môi trường với nhiều yếu tố (không
phải chỉ một yếu tố) nguy hiểm. Tuy nhiên, mối ảnh hưởng
tương tác giữa gien và môi trường đến ung thư là một câu
hỏi lớn, một bí ẩn khoa học, mà cho đến nay, vẫn chưa có
ai có giải đáp thỏa đáng.
Chính vì sự bất định của khoa học như thế, nên không ai
dám phát biểu dứt khoát rằng ăn nhiều nước tương đen
chứa chất 3-MCPD, hay hút thuốc lá, hay uống rượu bia sẽ
gây ung thư. Người nào nói như thế là thiếu thành thật
tri thức, hay không biết mình nói gì. Nhưng chúng ta có
thể nói rằng trong những người hút thuốc lá nhiều có
nhiều người bị ung thư hơn trong nhóm người không hút
thuốc lá. Nói cách khác, nguy cơ mắc bệnh ung thư ở
những người hút thuốc lá cao hơn nguy cơ mắc bệnh ở
những người không hút thuốc lá.
“Nguy cơ” là cụm từ rất quan trọng trong phát biểu trên.
Nguy cơ là chữ xuất phát từ thuật ngữ risk trong tiếng
Anh. Nguy cơ là một khái niệm toán học có liên quan mật
thiết đến xác suất. Có thể lấy một ví dụ sau đây để minh
họa cho khái niệm nguy cơ trong y tế. Chẳng hạn như
trong một cộng đồng cư dân gồm 1000 người, có 20 người
bị bệnh ung thư. Chúng ta có hai cách phát biểu về qui
mô này: cách thứ nhất là dùng con số phần trăm: Tỉ
lệ bệnh ung thư trong cộng đồng là 2 phần trăm;
cách thứ hai là dùng tỉ số khả dĩ (likelihood ratio)
bằng cách lấy số người bị ung thư chia cho số người
không bị ung thư: 20 / 980 = 0,082 (tỉ số khả dĩ bị ung
thư là 0,082). Tỉ số khả dĩ càng cao, xác suất bị ung
thư càng cao. (Chú ý: nếu tỉ số này là 1, điều đó có
nghĩa là xác suất bị ung thư là 50%). Nói tóm lại, nguy
cơ ở đây chính là xác suất, là tỉ lệ, là phần trăm.
Như vậy, nguy cơ là tần số một sự kiện xảy ra. Chẳng hạn
như nếu tôi nói “Nguy cơ mà bạn bị ung thư là 0,10
hay 10%” thì điều đó có nghĩa là trong 100 người
như bạn, có 10 người bị ung thư, nhưng tôi không biết
bạn có phải là một trong số 10 người đó hay không. Nói
cách khác, nó là một con số áp dụng cho một quần thể,
chứ không phải cho một cá nhân. Ấy thế mà câu phát biểu
đó dùng cho một cá nhân! Do đó, có người cho rằng một
phát biểu như thế hoàn toàn vô nghĩa, bởi vì một cá nhân
là chỉ 1 cá nhân, mà 1 cá nhân thì không có mẫu số.
Cách hiểu về nguy cơ hay xác suất như vừa trình bày trên
là cách hiểu theo trường phái xác suất dựa vào tần
số (frequentist school of probability). Một định
nghĩa xác suất thứ hai được đề xuất từ thế kỉ 17 là
trường phái xác suất chủ quan (subjective
probability). Theo trường phái này, xác suất là một diễn
đạt cá nhân. Chúng ta sử dụng xác suất hàng ngày nhưng
không để ý. Chúng ta vẫn thường nói “Hôm nay chắc
trời mưa quá”, hay “Tôi thấy anh hình như bị
cảm lạnh”. Đó là những cảm nhận cá nhân về một sự
kiện, một tình trạng, nhưng là những cảm nhận bất định,
không chắc chắn. Cách phát biểu như trên là một cách
diễn đạt mối liên hệ của một cá nhân đối với một sự
kiện, nó không phải là một đặc tính khách quan của sự
kiện. Chính vì thế mà có người đề nghị chúng ta nên nói
“xác suất về sự kiện” (probability for
an event), chứ không nên nói “xác suất sự kiện”
(probability of an event). Do đó, theo trường phái chủ
quan này, xác suất, là một số đo về sự bất định (degree
of uncertainty), hay một số đo về mức độ tin tưởng
(degree of belief). Quay trở lại câu nói “Xác
suất mà bạn bị ung thư là 10%”, theo cách hiểu này,
là một cảm nhận chủ quan của cá nhân người phát biểu đến
bệnh nhân. Không có cách gì để chứng minh câu phát biểu
đó đúng hay sai (ngoại trừ xác suất là 0 hay 1).
Christiaan Barnard là nhà giải phẫu đầu tiên ghép tim
(heart transplantation) trên thế giới. Ông thuật lại một
câu chuyện mà tôi thấy cần phải viết ra đây để bàn về
nguy cơ và xác suất. Bệnh nhân thay tim đầu tiên trên
thế giới của Barnard là Louis Washkansky. Khi được đưa
vào phòng giải phẫu, Washkansky đang say mê đọc sách
trên giường như không để ý gì đến một sự kiện lịch sử y
khoa sắp xảy ra. Barnard vào phòng giải phẫu, tự giới
thiệu với Washkansky, và giải thích tường tận rằng ông
sẽ cắt bỏ trái tim bệnh của Washkansky và thay vào đó là
một trái tim mới lành mạnh hơn. Barnard nói thêm: ông sẽ
có cơ may bình phục (there is a chance that you can get
back to normal life again). Washkansky không hỏi cái cơ
may đó là bao nhiêu, không hỏi ông có thể sống bao lâu
nữa, mà chỉ nói “tôi sẵn sàng” và quay lại tiếp tục đọc
sách! Barnard cảm thấy rất lo âu và bối rối, bởi vì
Washkansky rõ ràng không ý thức được rằng đây là một sự
kiện quan trọng trong đời của chính ông mà còn là một sự
kiện lịch sử trong y học. Nhưng bà vợ của Washkansky
hỏi: “Cơ may mà bác sĩ nói là bao nhiêu?” Barnard trả
lời: “80 phần trăm”. Mười tám ngày sau cuộc giải phẫu,
Washkansky qua đời. Ở đây, con số 80% phản ánh một độ
tin tưởng, một cảm nhận cá nhân của bác sĩ Barnard.
Trong quan niệm chủ quan, những bất định chính là những
nguy cơ (risk). Câu trả lời 80% thành công là một cách
nói gián tiếp rằng nguy cơ thất bại là 20%. Nguy cơ 20%
này chính là nguy cơ tử vong cho Washkansky.
Quay lại mối liên hệ giữa nước tương đen có chứa chất
3-MCPD và ung thư, cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có
bằng chứng 3-MCPD trực tiếp gây ung thư, nhưng chúng ta
có bằng chứng cho thấy chất 1,3-DCP (được hình thành từ
chất 3-MCPD) làm đột biến gien trong chuột và gây ung
thư. Nhưng không phải chuột nào ăn nhiều chất 3-MCPD đều
bị ung thư. Thật ra, tỉ lệ mắc bệnh ung thư trong nhóm
chuột ăn nhiều chất 3-MCPD cao hơn nhóm chuột không ăn
chất 3-MCPD cao hơn chỉ 40%, và ngay cả con số này cũng
còn nhiều bất định vì số lượng chuột sử dụng cho thí
nghiệm chỉ trên dưới 10 con. Tuy có hạn chế về phương
pháp, bằng chứng vẫn là bằng chứng. Vấn đề đặt ra là
chúng ta nên hiểu và diễn dịch bằng chứng này như thế
nào? Đây là một vấn đề mang tính triết lí khoa học và y
đức.
Chuột không phải là con người. Một loại thuốc có thể
chứng minh là an toàn trên chuột không có nghĩa là nó sẽ
an toàn trong con người, và ngược lại. Tương tự, nếu yếu
tố nào đó gây ra ung thư trong chuột không có nghĩa là
nó sẽ gây ra ung thư ở con người. Suy luận từ những kết
quả thử nghiệm trên chuột cho con người là một suy luận
nguy hiểm. Chính vì thế mà các nghiên cứu trên chuột hay
trong ống nghiệm được y khoa đánh giá là những nghiên
cứu có giá trị thấp nhất, vì độ tin cậy thấp nhất trong
các nghiên cứu y học.
Chúng ta không thể khái quát hóa những quan sát trên
chuột sang con người. Nhưng trong thực tế, tiến hành thử
nghiệm trên con người rất khó, có khi không thể làm được
vì lí do y đức. Thử tưởng tượng xem: nếu chúng ta cho
1000 người ăn nửa lít nước tương có chứa chất 3-MCPD mỗi
ngày trong suốt 50 năm, và theo dõi xem bao nhiêu người
mắc bệnh ung thư. Không có ủy ban y đức nào cho phép
chúng ta làm một nghiên cứu như thế, và chắc cũng không
có một người nào có khả năng ăn nhiều nước tương như thế
trong suốt 50 năm. Thành ra, chúng ta không có đạo đức
nào khác hơn là đặt vấn đề về sức khỏe con người qua một
nhóm chuột. Và chúng ta cũng không có đạo đức nào khác
hơn là phòng ngừa. Phòng ngừa, đứng trên quan điểm của y
tế công cộng, là làm giảm nguy cơ mắc bệnh, là không để
cho một quần thể bị phơi nhiễm với những yếu tố nguy cơ
có thể gây bệnh. Do đó, cho dù kết quả nghiên cứu trên
chuột có phần hạn chế, chúng ta vẫn có lí do để khuyến
cáo rằng chất 3-MCPD có thể có hại cho sức khỏe, và nên
tối thiểu hóa phơi nhiễm chất này khi có thể.
Vấn đề ở đây là nguy cơ là một đo lường cho cộng đồng có
mẫu số, còn cá nhân thì không có mẫu số và do đó, khái
niệm nguy cơ khó mà thuyết phục được bệnh nhân. Thật
vậy, một người bệnh đơn giản muốn biết: tôi năm nay 60
tuổi, ăn nhiều nước tương chứa chất 3-MCPD, tôi hút
thuốc lá, tôi hay uống bia, vậy tôi có bị ung thư không?
Câu trả lời mà bệnh nhân muốn biết là “có” hay là
“không”. Nhưng y khoa không thể nào trả lời rạch ròi như
có hay không, trắng hay đen, mà chỉ có thể trả lời bằng
ngôn ngữ “nguy cơ”. Câu trả lời cho bệnh nhân là “dựa
vào bằng chứng nghiên cứu khoa học, cứ 100 người như anh
(tức 60 tuổi, hút thuốc lá, uống bia, ăn nước tương hàm
chứa chất 3-MCPD) thì có 3 người mắc bệnh ung thư trong
vòng 20 năm, nhưng tôi không biết anh có nằm trong 3
trường hợp đó hay không. Tuy nhiên, vì anh đang phơi
nhiễm các yếu tố dễ gây bệnh, tôi đề nghị anh bỏ hút
thuốc lá, bớt rượu bia, và giảm lượng nước tương có chứa
chất 3-MCPD đến mức thấp nhất”.
Do đó, lần sau nếu bạn có đọc một bài báo hay một bản
tin hay phát biểu của một “chuyên gia” rằng một yếu tố
nào đó gây ra ung thư, bạn nên biết rằng đó là một phát
biểu thiếu chính xác, nếu không muốn nói là sai. Không!
Không bao giờ có một mối liên hệ xác định trong ung thư,
không có một yếu tố đơn thuần nào gây ung thư, không có
một gien nào có thể gây ung thư; các yếu tố môi trường
hay/và gien tương tác với nhau làm gia tăng (hay giảm)
nguy cơ ung thư, chứ không gây ra ung thư.
©
http://vietsciences.free.fr
và
http://vietsciences.org
Nguyễn Văn Tuấn
|