|
Bernd Sebastian Kamps và Gustavo Reyes-Terán - Green links: Free full-text articles - Các đại dịch cúm giống như các thảm họa tự nhiên: chúng ta biết rằng sẽ xảy ra , nhưng chúng ta lại không rõ thời điểm và mức độ . Đa phần các thảm họa đều không giống nhau . Động đất ở Tokyo hoặc ở San Franscico chỉ kéo dài từ vài giây đến vài phút - đại dịch cúm lan rộng ra toàn cầu thành nhiều đợt kế tiếp nhau kéo dài trong nhiều tháng hoặc vài năm . Và các hậu quả cũng khác nhau : một đại dịch cúm có thể kinh khủng hàng ngàn lần hơn ngay cả thảm họa sóng thần tệ hại nhất . Các trận đại dịch cúm đều có tính không dự đoán được mà chính bản thân virus cũng không biết trước được . Chúng ta không biết gì về tiềm năng sinh bệnh của chủng virus gây dịch sắp tới . Trận đại dịch sắp tới có thể tương đối nhẹ , như đã xảy ra trong những năm 1957 và 1968 , hoặc thực sự ác tính như trong giai đoạn 1918 .Chúng ta không rõ liệu đại dịch sắp đến sẽ do virus H5N1 hiện tại gây bệnh , hoặc do 1 chủng virus cúm khác . Chúng ta không biết đại dịch tới sẽ phát triển như thế nào , cách lan truyền nhanh chóng ra khắp thế giới ra sao và thành bao nhiêu đợt . Chúng ta không biết nhóm tuổi nào có nguy cơ cao nhất về tiên lượng . Chúng ta cũng không rõ số người bị chết trong đại dịch sẽ là bao nhiêu : 2 triệu , 20 triệu hoặc 200 triệu. Cũng không ngạc nhiên nhiều , khi các nhân viên y tế đều dễ nhạy cảm với nguy cơ đại dịch mới. Vụ dịch đang xảy ra do virus H5N1 ở chim và thỉnh thoảng lây truyền sang người là điều quan tâm chính bởi vì có những lắc léo giữa virus H5N1 và chủng gây dịch cúm năm 1918. Liệu H5N1 có được cái khả năng dễ lây từ người sang người , ngay cả tình huống khiêm tốn nhất cũng dự đoán có đến 100 triệu lượt khám ngoại trú , trên 25 triệu ca nhập viện và hàng triệu ca tử vong tính trên toàn cầu (WHO Checklist 2005). Sẽ là khôn khéo khi tưởng tượng và lên kế hoạch cho tình huống xấu nhất khi phải đối đầu với sự đe dọa chưa biết . Do mối đe dọa có tính toàn cầu cho nên các chiến lược cũng phải toàn cầu – một công việc phức tạp khi hành tinh của chúng ta có hơn 200 quốc gia . Ứng phó với các quốc gia và các nhà lãnh đạo của các nước cũng giống như ứng phó với đám trẻ em trong nhà trẻ . Trong hoàn cảnh khó khăn này , WHO qủa là đang làm một công việc đáng kinh ngạc . Trong những phần sau , chúng ta sẽ đề cập đến nhiều khía cạnh khác nhau của cuộc chiến chống lại bệnh cúm : tác hại toàn cầu và đơn lẽ của căn bệnh này , chính bản thân virus , và cách xử lý toàn cầu những tình huống mà một ngày kia có thể là 1 trong những khủng hoảng có tính thử thách nhất về y tế trong lịch sử y học . Điều quan trọng nhất cần nhớ khi nói về cúm gây đại dịch là những dạng lâm sàng trầm trọng của nó không hề giống chút nào với cúm theo mùa .Cúm gây đại dịch không phải là cúm thường xảy ra . Hãy ghi nhớ điều này . Chúng ta không thể gọi hổ là mèo được . Tác hại toàn càuDịch và đại dịchCúm là 1 bệnh năng đường hô hấp có thể làm suy yếu cơ thể và gây nên những biến chứng cần nhập viện và tử vong nhất là ở người già . Mỗi năm , người ta cho rằng gánh nặng toàn cầu do các vụ dịch cúm đến 3-5 triệu ca bệnh và từ 300000-500000 tử vong . Nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong cao nhất trong số các bệnh nhân >65 , trẻ em < 2 tuổi , và những ai có kèm theo tình trạng bệnh lý khiến cho họ dễ bị nguy cơ cao có các biến chứng do sởi (CDC 2005). Các chủng cúm A gây dịch mới cứ xuất hiện mỗi 1-2 năm do sự du nhập của những biến dị điểm chọn lọc tại 2 glycoprotein bề mặt : haemagglutinin (HA) và neuraminidase (NA). Các biến thể mới có khả năng tránh thoát sự đề kháng của ký chủ và như vậy không có miễn dịch chống lại virus ,cả sau khi nhiễm cúm tự nhiên lẫn sau khi tiêm chủng , như đối với trường hợp đậu mùa , sốt vàng , polio và sởi . Những thay đổi liên tục và nhỏ ở tính sinh kháng nguyên các virus cúm A được gọi là "sự chuyển dịch KN" ( antigenic drift) và đây là nguồn gốc của sự xuất hiện các vụ dịch cúm đều đặn (Hình 1) . Ngoài ra , hiện nay có bằng chứng cho thấy có nhiều dòng của cùng 1 phân typ virus có thể lưu thông cùng một lúc , tồn tại , và tái tổ hợp theo nhiều cách có ý nghĩa về mặt dịch tễ học.  Hình 1 . Sự chuyển dịch Kháng nguyên (Antigenic drift.) Courtesy: National Institute of Allergy and Infectious Disease Ngược lại với vụ dịch , đại dịch là những biến cố ít gặp , xảy ra cứ mỗi 10 hoặc 50 năm . Những đại dịch đã được ghi nhận từ thế kỷ thứ 16 (WHO 2005b), và trong vòng 400 năm trở lại đây , đã có 3 đại dịch cúm xảy ra ( bảng 1 ) . Thiệt hại về nhân mạng của các đại dịch này thay đổi từ mức tàn phá sang vừa hoặc nhẹ (Simonson 2004). Vụ đại dịch 1918 do 1 chủng virus H1N1 dường như có nguồn gốc từ loài chim (Reid 1999), trong khi những chủng gây đại dịch sau này – H2N2 vào năm 1957 và H3N2 vào năm 1968 - đều là các virus tái tổ hợp có chứa các gien từ virus cúm chim : 3 gien vào năm 1957 (haemagglutinin, neuraminidase, và RNA polymerase PB1) và 2 gien (haemagglutinin và PB1) vào năm 1968 (Kawaoka 1989). Những thay đổi lớn về tính sinh kháng nguyên của 1 virus cúm được gọi là “ sự chuyển đổi Kháng nguyên ( antigenic shift" ) (Hình 2).
* H = haemagglutinin; N = neuraminidase Các đại dịch cúm lưu chuyển trên toàn cầu theo nhiều đợt kế tiếp nhau , và không có cách nào để ngăn ngừa sự lan rộng của 1 virus gây đại dịch cúm mới . Chủng virus cúm mới cuối cùng sẽ xuất hiện khắp nơi và chắc chắn sẽ gây nhiễm cho mỗi người trong thời gian chừng vài năm . Tỉ số chết thêm ( excess mortality rates ) theo mùa do viêm phổi và cúm sẽ còn tăng cao trong nhiều năm , như ta thấy trong những mùa mà chủng A(H3N2) chủ đạo trong vòng 10 năm sau năm 1968 đối với những người tuổi 45-64 tại Mỹ (Simonsen 2004). Một đặc điểm của cúm trong đại dịch là số tử vong chuyển sang nhóm tuổi trẻ hơn . Một nửa số tử vong có liên quan đến cúm trong đại dịch 1968 ; và phần lớn những ca tử vong liên quan đến cúm trong các đại dịch 1957 và 1918 , đều xảy ra ở người < 65 tuổi (Simonson 1998).
Hình 2. Sự chuyển đổi kháng nguyên . ( National Institute of Allergy and Infectious Disease)
1918Trận đại dịch cúm đầu tiên của thế kỷ 20 đã lan rộng ít nhiều dường như đồng thời thành 3 đợt rõ rệt trong vòng 12 tháng của giai đoạn 1918-1919 , xuyên qua châu Âu Á, Bắc Mỹ (Barry 2004, Taubenberger 2006). Đây là trận đại dịch tệ hại nhất trong lịch sử , đã giết nhiều người hơn là đại chiến thế giới lần thứ 1 , và thường được coi như đã gây chết cho ít nhất 50 triệu người (Johnson 2002). Đợt đầu tiên , bắt đầu từ mùa xuân 1918 , có tính lây nhiễm cao nhưng không quá nguy hại . Chỉ đến đợt thứ 2 , bắt đầu vào tháng 9 , mới làm lan rộng hình thái chết chóc của đại dịch
. Hình 3. Bệnh viện cấp cứu trong vụ đại dịch cúm , Camp Funston, Kansas. Images from the 1918 Influenza Epidemic. Image copyright by National Museum of Health & Medicine, Washington, D.C. http://InfluenzaReport.com/link.php?id=19 Virus cúm của năm 1918 có độc tính cực mạnh và gây nhiều tử vong qua viêm phổi thứ phát do vi khuẩn . Viêm phổi sơ phát do virus có thể giết chết người trẻ tuổi trước đó còn khỏe mạnh trong vòng 2 ngày . Diễn biến lâm sàng những ca nặng rất lạ đến nổi ít nhân viên điều tra ngờ đó là cúm (WHO 2005b). Các triệu chứng của cúm 1918 rất bất thường đến nổi , lúc đầu , bị chẩn đoán nhầm là sốt Dengue , tả hoặc thương hàn .(Barry 2004). Đối với những ca không nặng bằng , phần lớn bệnh nhân đều có triệu chứng cúm điển hình với sốt 3-5 ngày sau đó hồi phục hoàn toàn (Kilbourne 2006). Không giống với các đại dịch sau này , phần lớn các tử vong trong đại dịch 1918 đều là người trẻ và người trưóc đó khỏe mạnh tuổi từ 15-35 , và 99% các ca tử vong đều xảy ra ở người dưới 65 tuổi . Khi phục hồi lại RNA bộ gien của virus vụ dịch năm 1918 được lưu giữ trong các bệnh phẩm tử thi được cố định bằng formalin và bằng đông lạnh , làm rả đông mô phổi từ các nạn nhân cúm được vùi trong băng vĩnh cữu vào tháng 11/1918 (Taubenberger 1997) đã cho phép người ta mã hóa được toàn bộ các trình tự 8 đoạn RNA của virus H1N1 năm 1918 (Taubenberger 2005). Điều tra này cho thấy virus 1918 không phải là virus tái tổ hợp ( như virus trong các vụ đại dịch 1957 và 1968 ) , nhưng có nhiều khả năng đây là 1 virus giống virus –cúm chim đã thích nghi với con người.
1957Đại dịch 1957 do virus H2N2 gây ra , là chủng virus hiền hơn về mặt lâm sàng so với chủng gây đại dịch 1918 . Các vụ dịch thường có tính bùng nổ , nhưng số tử vong lại thấp hơn nhiều . Tỉ số tử vong có dạng điển hình hơn , tương tự như các vụ dịch theo mùa , tức là số chết tăng thêm ( excess death ) đa số nhắm vào nhủ nhi và người già (WHO 2005b). Những b/n đã có sẵn bệnh mạn tính và phụ nữ có thai có nguy cơ cao mắc các biến chứng phổi (Louria 1957). Ước tính số chết tăng thêm toàn cầu của đại dịch 1957 là 1-2 triệu người .
1968Đại dịch 1968 cũng là đại dịch nhẹ . Tác động tử vong cũng không nặng nề mấy khi so với các trận dịch lớn vào giai đoạn 1967-1968 ( trận dịch H2N2 cuối cùng ) , cũng như 2 trận dịch nặng H3N2 vào năm 1975-1976 và năm 1980-1981 (Simonsen 2004). Tổn thất tử vong ước tính vào khoảng 1 triệu người , và tại Mỹ , khoảng 50% tất cả những ca tử vong có liên quan đến cúm đều xảy ra ở người dưới 65 tuổi . Nghiên cứu về các mẫu huyết thanh còn lưu lại ( Sero-archaeological studies ) cho thấy đa số các cá thể từ 77 tuổi trở lên đã có Kháng thể H3 trước khi phơi nhiễm với virus mới gây đại dịch (Dowdle 1999) và như thê các KT anti-H3 đã có từ trước có thể bảo vệ cho người già (>77 tuổi ) trong suốt vụ dịch H3N2 năm 1968. Từ 1968 trở đi , chỉ có 1 đợt - vào năm 1976 - khi người đoán nhầm sẽ có 1 đại dịch mới bắt đầu (Dowdle 1997, Gaydos 2006, Kilbourne 2006).
Tình hình hiện tạiTrong lịch sử đã có nhiều đại dịch lớn xảy ra trung bình mỗi 30 năm và hiện nay đều nhất trí là sẽ có 1 đại dịch cúm mới . Không thể nói trước virus gây đại dịch mới dẽ là chủng virus nào . 1 ứng viến có khả năng là chủng cúm chim H5N1 hiện nay là chủng lưu hành ở thủy cầm hoang dã và gia cầm tại nhiều nơi thuộc vùng Đông nam Á , và gần đây đã lan rộng từ châu Á sang châu Âu và châu Phi . Nghiên cứu gần đây đã chứng minh là chỉ mới có 10 thay đổi về amino acid nằm trong các protein polymerase đã làm phân biệt các trình tự virus cúm 1918 với trình tự của virus cúm chim , và trên những chủng H5N1 có tính sinh bệnh cao mới lưu hành gần đây , người ta cũng thấy một số những thay đổi như thế (Taubenberger 2005). Hiện thời , cúm chim H5N1 chủ yếu vẫn là 1 bệnh của chim . Giới hạn về loài ( species barrier ) đóng vai trò có ý nghĩa ở đây: mặc dù đã có tới hàng chục triệu gia cầm tại nhiều vùng rộng lớn khác nhau trên thế giới bị nhiễm cúm trong 2 năm qua , nhưng chưa tới 200 ca bệnh ở người được xác định trên labô (WHO 200601). Các trường hợp ở người , được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1997 (Yuen 1998), cùng lúc xảy ra các vụ dịch cúm chim H5N1 có tính sinh bệnh cao ở gà vịt . Cho tới nay , có rất ít sự lây truyền từ người sang người xảy ra với nhân viên y tế và người trong gia đình với người tiếp xúc (Katz 1999, Buxton Bridges 2000). Mặc dù các Kháng thể chống H5 được phát hiện trong những nhóm này , cho thấy đã bị nhiễm virus , nhưng không có ca bệnh nặng nào xảy ra. Hiện nay có ít tư liệu cho biết mức độ nhiễm trùng không gây triệu chứng hoặc bệnh nhẹ trên lâm sàng xảy ra sau khi bị nhiễm với các chủng virus cúm chim H5N1 có tính sinh bệnh cao . Nếu các trường hợp nhiễm không triệu chứng là thường xuyên , thì tỉ số tử vong ( fatality rate ) 55% của các trường hợp trầm trọng do nhiễm H5N1 ở người được báo cáo tính đến 21 tháng 3 /2006 (WHO 20060321) dĩ nhiên sẽ ít đáng hoảng sợ hơn . Tuy nhiên , những đợt dịch này có thể là ngoại lệ , ít nhất trong một số tính huống nào đó . Trong 1 nghiên cứu tiến hành tại 1 làng ở Campuchia có các vụ dịch H5N1 ở gia cầm và có 4 người chết , nhưng khi thử mẫu máu 351 dân làng lại không thấy có thêm trường hợp nhiễm nào, mặc dù nhiều dân làng đã có phơi nhiễm đáng kể với gia cầm bị bệnh (ProMED 20060322.0893 và Buchy, trao đổi cá nhân). Cho tới nay , bệnh chủ yếu chỉ tác động tới trẻ em và thanh niên . Trong số 116 bệnh nhân được công bố trên mạng WHO từ tháng 12/2003 cho đến ngày 9/02/2006 , về mặt nhân khẩu học như sau: 50% từ 16 tuổi trở xuống , 75% từ 30 tuổi trở xuống , và 90% dưới 40 tuổi (Promed 20060211.0463). Chưa rõ lý do về phân bố tuổi này ( nguy cơ phơi nhiễm, sai lệch do báo cáo bệnh , các vấn đề liên quan đến ký chủ .v.v …) . Cũng như thế , người ta cũng không biết vai trò và mức độ tham gia của thành phần di truyền trong tính nhạy cảm và đề kháng lại tính gây nhiễm đối với virus cúm chủng H5N1 (Promed 20060216.0512). Ước tính rằng đại dịch sắp tới có thể gây bệnh có triệu chứng cho 2 tỉ người . Những kịch bản dựa trên tình huống tốt nhất , dựa theo mô hình trận đại dịch nhẹ năm 1968 , dự kiến sẽ có từ 2 triệu đến 7,4 triệu ca bệnh .(WHO 2005b). Tuy nhiên , nếu ta suy diễn số tử vong có liên quan đến virus cúm đại dịch 1918 sang tình hình dân số hiện nay , thì sẽ có từ 180 triệu đến 360 triệu người chết toàn cầu (Osterholm 2005).
Tác động lên cá nhânSố phận của 1 cá nhân trong 1 vụ dịch cúm , dù đó là đại dịch hay dịch vùng , cũng thay đổi . Ước tính có khảong 50% số người nhiễm virus không có dấu hiêu hoặc triệu chứng lâm sàng . Còn đối với số người kia , bệnh cảnh lâm sàng thay đổi từ các triệu chứng hô hấp không sốt giống như cảm lạnh , đến các bệnh có sốt từ nhẹ đến liệt giường (Hoffmann 2006a), và có thể gây các rối loạn ở phổi , tim , não , gan , thận và cơ (Nicholson 2003). Diễn biến lâm sàng phụ thuộc vào các yếu tố : tuổi bệnh nhân , mức độ miễn dịch có sẵn , các đặc tính của virus , hút thuốc lá , có bệnh kèm theo , suy giảm miễn dịch và thai (Nicholson 2003). Tử vong chủ yếu là do hậu quả viêm phổi sơ phát do virus hoặc nhiễm trùng hô hấp thứ phát do vi khuẩn , nhất là đối với các b/n có mang các bệnh phổi hoặc tim –phổi . Bệnh nhân qúa nhỏ và người già có nguy cơ cao nhất chuyển sang biến chứng nặng ; tuy nhiên , trong đại dịch , tỉ số tử vong lại chuyển sang nhóm tuổi trẻ hơn (Simonson 1998). Ở người , sự sao chép của các phân typ virus cúm dường như chỉ nằm ở các tb biểu mô hô hấp. Một khi virus chui vào bên trong tb , virus sẽ gây 1 loạt các hiệu ứng bệnh tb ( cytopathic effects ) , chủ yếu nằm ở tb biểu mô trụ , bằng cách làm ngưng sự tổng hợp các protein tại tb chủ . Khi tb chủ mất đi các protein quan trọng , tb sẽ chết do hoại tử (Yuen 2005). Có nhiều yếu tố riêng lẽ có liên quan đến sự bảo vệ chống lại hoặc làm gia tăng nguy cơ tử vong đối với 1 chủng virus nhất định (Behrens and Stoll 2006), và các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến tính dễ nhiễm virus của ký chủ cũng có khả năng tham gia . Tính miễn dịch chuyên biệt chống lại một số epitope virus hoặc một phần miễn dịch chéo có thể giải thích tại sao những người >65 tuổi lại ít bị mắc bệnh trong vụ dịch 1918 . Cũng không rõ liệu những cơ chế tương tự đóng vai trò gì trong sự phân bố tuổi có vẻ lạ lùng trong vụ dịch hiện nay do virus cúm chim H5N1 (ProMED 20060211.0463). Mức độ trầm trọng bất thường các trường hợp nhiễm H5N1 ở người lúc đầu được gán cho nhiều AA cơ bản nằm gần vị trí chia cắt , là một dặc trưng tiêu biểu của các chủng virus cúm A chim có tính gây bệnh cao (Subbarao 1998). Sự có mặt của những AA cơ bản đó làm cho protein dễ cảm thụ với các men Protease có trong nhiều loại mô và cho phép phân tám ra ngoài phổi vì hướng tính đối với mô được mở rộng (Yuen 2005). Một giải thích khác về vai trò chủ đạo của Interferon trong việc ngăn không cho virus lan rộng ra ngoài đường hô hấp và có thể là H5N1 can thiệp vào tính đề kháng bẩm sinh chống không cho virus gây nhiễm tb này . Người ta cũng đã thấy rằng gien NS ( non-structural = không cấu trúc ) của các virus H5N1 có tính sinh bệnh cao tạo ra sự đề kháng đối với hiệu quả chống virus của các Interferon và yếu tố alpha TNF (Seo 2002). Các virus H5N1 dường như dẫn dụ sự sao chép gien của các Cytokine gây phản ứng viêm nhiều hơn so với các virus H3N2 hoặc H1 N1 , và cũng dẫn dụ mạnh hơn các Cytokine gây phản ứng viêm tại các đại thực bào , rõ nhất là chất alpha TNF (Cheung 2002). Những cơ chế này cuối cùng có thể đưa tới cơn bão Cytokine và gây tử vong (Peiris 2004). Trong những trận dịch cúm giữa 2 đại dịch , việc hồi phục sau cúm thường suông sẽ . Tuy nhiên , với những ca cúm nặng H5N1 ở người , tỉ số tử vong cũng khá cao (WHO 20060213). Khó thở , hội chứng suy hô hấp cấp , suy đa phủ tạng là đặc trưng lâm sàng nổi bật trong các ca tử vong (Hoffmann 2006a), với thời gian trung vị từ lúc bắt đầu đến lúc chết là 9 ngày (n=76) (http://www.influenzareport.com/links.php?id=16).
VirusBệnh truyền nhiễm là kết quả của sự xung đột giữa các sinh vật lớn với sinh vật nhỏ . Chúng ta không phải là sinh vật duy nhất trên mặt đất .
Các nhu cầu để đưa đến thành côngĐể trở thành 1 chủng virus gây đại dịch , 1 virus cúm phải tuân thủ một loạt các yêu cầu . Virus này phải :
Đúng ra , thì virus này phải có tính sinh bệnh cao hơn những chủng cạnh tranh khác . Với tình hình hiện nay , chủng virus có tiềm năng gây đại dịch phải cạnh tranh với các chủng H3N2 và H1N1 đang lưu hành . Điều kiện tiên quyết để thành công là thích ứng tốt : thích ứng với tb con người ; khả năng cưỡng đoạt bộ máy sản xuất của tb ký chủ để sản xuất thế hệ virus mới ; cũng như làm cho người bị nhiễm ho và hắt hơi để phát tán các virus được sản xuất .. Mấu chốt là độc lực (Noah 2005, Obenauer 2006, Salomon 2006) – và tính mới : nếu virus này mới xuất hiện , thì phần lớn nhân loại đang sống sẽ không có ảo vệ hoặc chỉ có rất ít . Virus mới sẽ không bị hạn chế chút nào khi tiếp cận hầu như với mỗi người và > 6,5 tỉ người sẽ là đất dụng võ của virus . Đây là sinh khối lớn nhất trên thế giới . Việc chuyển giao quyền lực từ 1 phân typ virus cúm đang thống trị sang 1 phân typ mới được gọi là “ sự chuyển đổi kháng nguyên = antigenic shift “ bởi vì những đặc trưng kháng nguyên của các virus mới cần được chuyển đổi toàn bộ để tránh hệ thống miễn dịch của hầu như toàn thể nhân loại . Sự chuyển đổi KN là 1 sự thay đổi lớn trong các virus cúm A tạo nên các protein mới là Hemagglutinin và /hoặc neuramidase . Sự thay đổi này có thể xảy ra bởi : 1) sự tái tổ hợp của bộ gien phân đoạn của 2 virus mẹ , hoặc 2) sự biến dị từ từ của 1 virus động vật . Để cho sự tái tổ hợp xuất hiện , cả 2 virus : virus ứng viên cho đại dịch mới , bình thường có xuất phát từ chim , và 1 virus người đang lưu hành như H3N2 hoặc H1N1, cần phải gây nhiễm cùng 1 tb ký chủ người . Khi ở bên trong tb , gien từ cả 2 virus sẽ được sắp xếp trở lại thành 1 virus hoàn toàn mới . Đó là tình hình đã xảy ra vào năm 1957 và 1968 (Hình 2). Tái tổ hợp có thể không phải là con đường tốt nhất cho virus ứng viên gây đại dịch . Bằng chứng mới đây với virus tái tổ hợp chứa gien từ virus gây đại dịch 1918 cho thấy virus hiển lộ 1 hoặc nhiều gien của virus năm 1918 có ít độc tính hơn toàn bộ của 8 gien kết hợp lại (Tumpey 2005). Virus năm 1918 quả thật là đặc biệt : dường như nó không phải do sự tái tổ hợp của 2 virus đang tồn tại , nhưng là 1 virus giống như virus chim đã thích ứng từ từ sang con người qua sự biến dị từng bước (Taubenberger 2005). Quả là hấp dẫn khi suy đoán rằng sự xuất hiện của 1 virus cúm chim mới thích ứng sang người mới hoàn toàn vào năm 1918 ( n=1 ) có thể lại độc hại hơn là sự du nhập của các virus tái tổ hợp vào năm 1957 và 1968 ( n=2 ) , nhưng một suy đoán như thế quả là không có tính khoa học . Điều đáng quan tâm – và đáng lo -, là một số thay đổi AA trong virus 1918 làm cho virus này khác hẳn với những trình tự cúm chim chuẩn cũng hiện diện ở các chủng virus cúm chim H5N1 có tính sinh bệnh cao , cho thấy rằng những thay đổi này có thể tạo điều kiện cho virus sao chép trên tb người và làm tăng tính sinh bệnh (Taubenberger 2005).
Virus họcVirus cúm A và B là virus
có vỏ bọc với bộ gien phân đoạn gồm có 8 đoạn RNA chuỗi đơn ,
chiều âm , mổi đoạn có từ 890 đến 2341 nucleotides (Gürtler
2006). Đây là những thể hình cầu hoặc dạng sợi , có đường
kính từ 8 đến 120nm ( hình 4 và 5) . Dựa vào tính sinh kháng nguyên
của các glycoprotein bề mặt , haemagglutinin (HA) và neuraminidase (NA),
virus cúm A còn được chia ra thành 16 phân nhóm H ( H1-H16) [Fouchier
2005]) và 9 phân nhóm N (N1-N9) . HA là Kháng nguyên chính
cho các Kháng thể trung hòa , và giúp cho virus gắn kết vào
các thụ thể tb ký chủ . NA có liên quan đến việc phóng thích các
virion con từ bề mặt tb . Hiện nay , chỉ có virus thuộc phân typ
H1N1 và H3N2 lưu hành ở con người .
Hình 4. Hình ảnh nhuộm màu Virus cúm chim A H5N1 dưới kính hiển vi điện tử quét (màu vàng ) nuôi cấy trên tb MDCK ( màu xanh ). Courtesy of CDC/ Cynthia Goldsmith, Jacqueline Katz, and Sharif R. Zaki, Public Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp
Hình 5. Hình ảnh nhuộm âm cực dưới kính hiển vi điện tử quét (TEM) trình bày các chi tiết vi cấu trúc của virion . Courtesy of CDC/ Dr. F. A. Murphy, Public Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp
Ổ tự nhiên + Tồn tạiVirus cúm A hiện diện trên rất nhiều loài , chủ yếu loài chim , nhất là thủy cầm , nhiễm trùng phần lớn chỉ nằm ở đường ruột , lây theo đường nước và không có triệu chứng . Vịt nuôi tại vùng Đông nam Á là ký chủ chính của virus cúm A và giữ vai trò trung tâm trong việc sinh sản và duy trì virus H5N1 (Li 2004). Tại Thai lan , có sự kết hợp chặt chẽ giữa virus H5N1 với số lượng dồi dào loài vịt thả rông và , ở mức độ ít hơn , là gà ( gà con và gà chọi ) cũng như ruộng nước và con người . Ruộng nước là nơi trồng lúa năm 2 vụ , nơi mà vịt thả rông, rúc tìm thức ăn quanh năm trên ruộng lúa , dường như là 1 yếu tố quyết định cho sự tồn tại và lan rộng của chủng virus cúm chim có tính sinh bệnh cao ( HPAI (Gilbert 2006). HPAI có thể tồn tại trong môi trường trong một thời gian dài , nhất là với nhiệt độ thấp ( tức là nước có vấy bẩn phân ) . Trong nước , virus có thể sống sót tới 4 ngày ở 22°C, và trên 30 ngày ở 0°C. Ở môi trường đông lạnh , virus có thể sống sót hầu như vô hạn . Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng những virus H5N1 phân lập năm 2004 trở nên ôn định hơn , tồn tại ở 37°C trong 6 ngày – còn các phân lập từ vụ dịch năm 1997 chỉ sống được có 2 ngày (WHO 20041029). Virus bị giết chết bởi nhiệt (56°C trong 3 giờ hoặc 60°C trong 30 phút ) và các chất khử khuẩn thông thường như formalin và Iod .
Lây truyềnBệnh cúm chủ yếu được lây truyền từ người sang người qua những hạt nhỏ ( đường kính > 5 µm ) từ mũi và họng khi người bị nhiễm khi ho và hắt hơi ( hình 6) . Các vi hạt này không lơ lững trong không khí , và để lan truyền được cần phải có tiếp xúc gần ( từ 1-2 mét ) . Lây truyền cũng có thể xảy ra qua tiếp xúc ngoài da trực tiếp hoặc tiếp xúc gián tiếp với dịch tiết hô hấp ( tay sờ các bề mặt bị vấy nhiễm sau đó sờ lên mắt , mũi hoặc miệng ) . Người nhiễm cúm có thể phát tán virus từ 2 ngày trước đến 5 ngày sau khi có triệu chứng . Trẻ em có thể lây lan virus đến 10 ngày hoặc lâu hơn..
Hình 6. Mỗi lần hắt hơi tống ra từ 2-5000 hạt nhỏ có chứa virus vào không khí . Image copyright by Prof. Andrew Davidhazy, Rochester Institute of Technology. Được phép sử dụng (http://www.rit.edu/~andpph) Do virus cúm bình thường có tính chuyên biệt theo loài rất cao , cho nên ít khi chúng nhảy sang gây bệnh cho loài khác . Đây là do sự khác biệt khi sử dụng các thụ thể tb . Virus cúm chim gắn kết vào các glycoprotein bề mặt tb có chứa phần dư ( residue) sialyl-galactosyl gắn với 1 nối 2-3 , còn virus cúm người lại gắn với các thụ thể có chứa điểm tận 2-6 nối với bán phần ( moities) sialyl-galactosyl .
Để cho 1 virus cúm chim lây truyền dễ dàng từ người sang người , điều cơ bản phải có khả năng gắn vào các tb có các thụ thể 2-6 , từ đó virus mới chui vào tb và sao chép bên trong tb . Trong khi những thay thế AA đơn độc có thể làm thay đổi tính chuyên biệt thụ thể ( receptor specificity ) của các virus cúm chim H5N1 (Gambaryan 2006), cho tới nay ta cũng chưa biết biến dị đơn độc nào cần phải có để giúp cho virus H5N1 có thể lây lan dễ dàng và ổn định trong quần thể người , nhưng đã tồn tại những phương cách tiềm năng qua đó H5N1 biến dị và trở nên chuyên biệt cho con người . (Stevens 2006). Kể từ 1959 , các trường hợp con người nhiễm virus cúm chim đã xảy ra hãn hữu . Trong số hàng trăm chủng virus cúm chim A, chỉ có 4 chủng gây bệnh cho người đó là : H5N1, H7N3, H7N7, và H9N2 (WHO 200601). Ngoài H5N1 ra , cúm ở người thường chỉ có triệu chứng nhẹ và ít khi có thể nặng (Du Ry van Beest Holle 2003, Koopmans 2004). Đối với virus H5N1 , tiếp xúc gần với chim bệnh hoặc đã chết ( như giết mổ, nhổ lông , làm thịt ) hoặc phơi nhiễm với phân gà trong chuồng dường như là nguồn chủ yếu gây bệnh ở người (WHO 200601).
H5N1: đạt những tiến bộVào thời điểm này , nhiễm H5N1 ở người còn tương đối ít , mặc dù hẳn đã có sự phơi nhiễm rộng rãi với virus thông qua gia cầm bị nhiễm. Đây là 1 chỉ thị cho biết giới hạn loài để thụ đắc virus cúm chim này vẫn còn khá cao đối với H5N1 – mặc dù chủng này đã lưu hành gần 10 năm . Tuy nhiên , qua thời gian , các chủng H5N1 dường như đã trở nên sinh bệnh nhiều hơn và đã nới rộng ranh giới tác động : · Chủng virus cúm H5N vẫn còn tiếp tục tiến hóa (Li 2004), và một số clones có đặc tính gắn kết rộng hơn cho thấy có thích ứng phần nào đối với ký chủ người (Lee 2005). H5N1 đã mở rộng giới hạn ký chủ không những trong loài chim (Perkins 2002), mà còn ở loài có vú , tất nhiên là gây nhiễm cho người , cọp , báo, mèo nhà và chồn marten (Keawcharoen 2004, Thanawongnuwech 2005, Amonsin 2006).
Xử trí cho cá nhânCố gắng để không mắc bệnh, nếu có mắc thì cố gắng chữa trị . Trong xử lý cúm , trên lý thuyết có thể diễn giải như sau : 1) có 3 tuyến phòng vệ ( dự phòng phơi nhiễm , tiêm chủng , dùng thuốc kháng virus để dự phòng ) ; và 2) 1 phòng tuyến điều trị dự phòng ( thuốc kháng virus ) . Do chính bản chất của bệnh cúm - người bị nhiễm có thể lây bệnh ngay trước khi có triệu chứng từ 24-48 giờ - cho nên việc dự phòng phơi nhiễm hầu như không thể làm được trong khi đang có dịch hoặc đại dịch , nhất là đối với cái thế giới quá đông đúc và qúá chuyển dịch của chúng ta hiện nay .
Dự phòng trong vụ dịchDự phòng phơi nhiễmNhững biện pháp vệ sinh , đã được phát minh cách đây 1 thế kỷ , vẫn còn là trụ cột trong dự phòng . Thầy thuốc nên khuyến khích các thành viên trong gia đình có người bệnh rửa tay thường xuyên . Nói chung , mọi người nên tránh sờ quệt vào mắt , mũi hoặc miệng . Tìm mọi cách để hạn chế đến mức thấp nhất tác động của ho và hắt hơi (WHO 2006a).
Tiêm chủngTiêm chủng chống virus cúm là cơ sở thứ 2 để ngừa cúm .Tiêm chủng tại bắc bán cầu được khuyến cáo nên bắt đầu vào tháng 10 . Các khuyến cáo về thành phần của vaccin được công bố hàng năm căn cứ trên kết quả chi tiết điều tra những chủng lưu hành . Tiêm chủng chống lại chủng virus cúm hoang dại đang gây bệnh được khuyến cáo cho mọi cá thể thuộc nhóm nguy cơ cao , gồm những người từ 65 tuổi trở lên (CDC 2005), và những người bị bệnh mạn tính , nhất là tiểu đường , bệnh tim và phổi mạn tính , và những ai bị suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc đang điều trị . Ngoài ra , tiêm chủng cũng thường được khuyến cáo cho tất cả nhân viên y tế phải được tiêm ngừa cúm hàng năm (CDC 2006b). Tỉ số ( rate ) tiêm chủng cúm phụ thuộc vào nhiều biến số , bao gồm khuyến cáo cụ thể của thầy thuốc và mức độ phổ biến của phương tiện truyền thông (Ma 2006). Ở người lớn khỏe mạnh đã từng bị nhiễm , hiệu lực sau 1 liều có thể đến 80-100 %, còn ở người lớn chưa bị nhiễm bao giờ ( người được gây miễn dịch phòng cúm lần đầu tiên ) , sẽ đạt hiệu lực trên sau 2 liều . Với một số điều kiện ( như nhiễm HIV , ung thư , ghép thận ) , hiệu lực thấp hơn (Korsman 2006); tuy nhiên , sự bảo vệ có được còn tùy thuộc vào người được tiêm phòng và sự phù hợp giữa vaccin và chủng virus lưu hành (Wong 2005). Mới đây người ta rà soát lại bằng chứng về hiệu qủa và hiệu lực của các vaccin cúm trên các cá thể từ 65 tuổi trở lên . Các vaccin phù hợp tốt sẽ ngăn ngừa được nhập viện , viêm phổi , bệnh hô hấp , bệnh tim và tử vong . Tính hiệu quả ( effectiveness ) khá hơn đối với những người già sống ở nhà dưỡng lão so với những người cao tuổi sống trong cọng đồng (Jefferson 2005). Vaccin bất hoạt làm giảm các đợt tái vượng đối với các bệnh nhân bị bệnh phổi tắt nghẽn (Poole 2006). Vaccin cúm cũng có tác dụng đối với trẻ >2 tuổi nhưng hiện không có nhiều bằng chứng đối với trẻ <2 tuổi (Smith 2006). Vaccin sống bơm vào mũi dường như tốt hơn là vaccin bất hoạt trong tác dụng dự phòng cúm .
Thuốc kháng virusTrên những quần thể chọn lọc , thuốc kháng virus có thể là 1 tuỳ chọn hữu ích cho những ai không được tiêm hoặc bảo vệ không đầy đủ bằng vaccin . Tuy nhiên , cần phải nhấn mạnh là sử dụng thuốc kháng virus hiện có hoàn toàn không có nghĩa là thay thế được cho việc tiêm chủng hàng năm được các cơ quan y tế quốc gia khuyến cáo . Ứng viên sử dụng thuốc kháng virus cho mục đích dự phòng ngắn hạn là các bệnh nhân có nguy cơ cao chỉ mới được tiêm chủng sau khi vụ dịch vừa bắt đầu , cũng như những người có nguy cơ cao do tiếp xúc với người đang bị cúm nhưng lại chưa được tiêm chủng . Trong một số trường hợp , có thể chỉ định dự phòng khi vụ dịch hiện tại là do 1 chủng virus mà trong thành phần vaccin không có . Về chi tiết , xin đọc Hoffmann 2006b. Một trong 2 nhóm thuốc hiện có , nhóm Adamantanes (amantadine, rimantadine) gần đây chịu nhiều áp lực khi người ta phát hiện là số các virus cúm kháng Adamantane đã gia tăng đáng kể từ 0,4% năm 1994-1995 đến 12,3% vào năm 2003-2004 (Bright 2005). Người ta tin rằng số ca kháng thuốc tăng tại Trung quốc là do tăng sử dụng Amantadine bán không theo đơn sau khi SARS xuất hiện (Hayden 2006). Tại Mỹ , 109/120 ( 91%) virus cúm A ( H3N2) được phân lập trong mùa cúm 2005-2006 cho tới ngày 12/tháng giêng 2006 , có chứa 1 thay đổi về AA ở vị trí 31 của protein M2 , sự thay đổi này làm cho virus kháng lại amantadine và rimantadine (CDC 2006, Bright 2006). Dựa trên các kết qủa này , CDC ra khuyến cáo tạm thời không sử dụng amantadine và rimantadine để điều trị hoặc dự phòng cúm A tại Mỹ trong những tháng còn lại của mùa cúm 2005-2006. Trong giai đoạn này , nên chọn oseltamivir hoặc zanamivir nếu có chỉ định điều trị và dự phòng cúm .
Điều trị trong vụ dịchĐối với các ca không biến chứng , nghỉ ngơi và bù dịch đúng mức là cách điều trị chọn lọc cho đa số thiếu niên và người lớn còn trẻ (Hoffmann 2006b). Kháng sinh chỉ nên dành cho những trường hợp viêm phổi thứ phát do vi khuẩn . Những thuốc cũ như rimantadine và amantadine , chỉ có hiệu quả đối với virus cúm A (CDC 2005). Tuy nhiên , đối với người già , số liệu không có nhiều ; thuốc có nhiều tác dụng phụ ; và trong mùa cúm 2005-2006 , CDC không khuyến cáo sử dụng những thuốc này ( xem đoạn trước ) .Nếu Rimantadine và Amantadine được dùng , điều quan trọng là phải làm giảm sự xuất hiện của các virus kháng thuốc. Vì thế , nên ngưng điều trị bằng Amantadine hoặc Rimantadine càng sớm càng tốt , cụ thể là sau 3-5 ngày điều trị , hoặc trong vòng 24-48 giờ sau khi không còn các triệu chứng và dấu hiệu (CDC 2005). Các thuốc ức chế Neuramidase mới hơn được phép sử dụng điều trị cho b/n từ 1 tuổi trở lên (oseltamivir) hoặc từ 7 tuổi trở lên (zanamivir). Những thuốc này có chỉ định cho các bệnh nhân mới có triệu bị cúm 2 ngày nhưng chưa có biến chứng . Thời gian khuyến cáo điều trị cho cả 2 thứ thuốc là 5 ngày .
Dự phòng trong đại dịchVấn đề đối với 1 chủng virus cúm mới gây đại dịch là hiện nay không có chỗ nào để trốn mà không bị cúm . Hầu như người nào trước sau gì cũng bị nhiễm 1 loại virus mới , dù đó là người ăn mày tại Paris hoặc là Tổng thống của 1 nước phương tây giàu có . Nếu bạn không nhiễm phải virus trong đợt đầu của đại dịch , thì chắc chắn bạn sẽ mắc trong đợt 2 . Và nếu bạn không nhiễm trong đợt 2 , thì bạn sẽ bị nhiễm vào 1 trong những đợt tới trong tương lai . Nếu có 1 chủng virus cúm mới gây đại dịch xuất hiện gây bệnh cúm ở người , mọi người cần phải hình thành một đáp ứng miễn kháng thể bảo vệ chống lại virus - đơn giản chỉ vì virus bị buộc phải sống chung với chúng ta trong nhiều năm .Kháng thể sẽ bảo vệ phần nào chống lại chủng virus mới , nhưng để hình thành KT , cá thể cần phải được hoặc tiêm chủng hoặc bị nhiễm cúm . Đối với phần lớn trong số 6,5 tỉ người đang sống , sẽ không có đủ vaccin ngay sau khi 1 chủng gây đại dịch cúm xuất hiện . Một khi 1 chủng virus mới được coi như lây truyền hữu hiệu từ người sang người , thì phải cần đến khoảng 6 tháng mới bắt đầu sản xuất được vaccin tương ứng . Như thế , việc cung ứng vaccin chắc chắn là sẽ không đủ , và cần đến hàng năm mới sản xuất đủ vaccin cho 6,5 tỉ con người . Hơn thế nữa , khả năng sản xuất chỉ tập trung tại Úc, Canada, Pháp , Đức , Ý, Nhật , Hà lan , Anh , và Mỹ và việc phân phối vaccin được coi như là do các nước sản xuất kiểm soát (Fedson 2005). Ta có thể tưởng tượng ai là người sẽ được phục vụ trước Vì thế , cũng hợp lý khi cho rằng đại đa số dân cư sống trên thế giới hiện nay sẽ không có cách nào tiếp cận với cả vaccin lẫn thuốc kháng virus trong rất nhiều tháng . Khi không có vaccin hoặc vaccin đến quá chậm , người ta có thể mong muốn đưa ra được những chiến lược ứng phó với tình hình đại dịch . Đối đầu hay lẫn tránh - sẽ là câu hỏi mà nhiều người sẽ đặt ra cho chính mình . Nếu chỉ tính đối đầu 1 virus mới gây đại dịch mà thôi và hy vọng sẽ có 1 kết cuộc vui vẻ , thì hãy bỏ qua vấn đề xác định thời điểm . Thật vậy , chưa có bằng chứng nhất quán về thời điểm thích hợp nhất để bị nhiễm cúm :
Một hiện tượng thường thấy trong bệnh truyền nhiễm là các tác nhân gây bệnh trở nên giảm độc lực khi chúng phát triển trong quần thể con người . Điều này phù hợp với tùy chọn thứ 2 , tức là né tránh khỏi bị nhiễm 1 chủng virus cúm mới càng lâu càng tốt . Một lợi điểm bổ sung của sự chọn lựa này là sau khi đại dịch bắt đầu được nhiều tháng , sụ hổn loạn ban đầu mà chắc chắn hệ thống y tế buộc phải đối diện trong 1 vụ dịch lớn , sẽ được giải quyết ít nhất cũng được một phần . Tùy chọn cực đoan nhất để tránh khỏi bị nhiễm cúm là trốn chạy tới một xó xỉnh xa xôi hẻo lánh trên trái đất này – một làng miền núi ở đảo Corsica, trong sa mạc Libya hoặc tận đảo Samoa ngoài khơi Thái bình dương (Barry 2004).Cách này xem ra hiệu quả nhưng không phải vậy . Nếu không thể tránh việc đối đầu trực tiếp và không được bảo vệ với 1 chủng virus mới , thì vẫn còn một số khả năng bảo vệ : đó là mặt nạ ( nhưng có phải chỗ nào cũng có ? và bảo vệ được bao lâu ?) và sự cách ly xã hội ( không vào chỗ đông người , cố ở nhà càng nhiều càng tốt) – nhưng điều gì sẽ xảy ra nếu bạn là người thu tiền tại 1 siêu thị ở Paris , hoặc là 1 tài xế lái xe điện tại London , là thư ký tại 1 bưu điện ở trung tâm Berlin ? Làm sao bạn có tiền nếu không đi làm trong nhiều tháng ? Bạn có thể trốn khỏi thế giới này? Bạn có thể trốn khỏi cuộc sống?
Điều trị trong đại dịchChúng ta không biết liệu chủng virus cúm của đại dịch sắp tới có còn nhạy cảm với các thuốc kháng virus đang có hiện nay . Nếu đại dịch này do virus H5N1 gây ra , thì nhũng thuốc ức chế Neuramidase như Oseltamivir và Zanamivir có thể đóng vai trò (Moscona 2005). Nhớ rằng , đa số nhân loại sống trên quả đất không tiếp cận được những thuốc trên. Thưốc sẽ thiếu và khả năng sản xuất không thể dễ dàng tăng thêm . Ngay cả vói những nước đã dự trữ Oseltamivir , việc phân phối 1 thứ thuốc vốn đã thiếu sẽ đặt ra nhiều vấn đề về đạo đức trong điều trị . Tại một số quốc gia có sự cách biệt giàu nghèo quá lớn ( nư một số nước châu Phi và Nam Mỹ , nước Mỹ ) dụ kiến sẽ có bất ổn xã hội . Kinh nghiệm điều trị bệnh do H5N1 ở con người còn ít và những báo cáo lâm sàng được công bố đến nay chỉ dựa trên một số nhỏ bệnh nhân (Yuen 1998, Chan 2002, Hien 2004, Chotpitayasunondh 2005, WHO 2005, de Jong 2005). Cụ thể là liều lượng và thời gian tối ưu khi điều trị với Oseltamivir vẫn còn chưa rõ trong H5N1 , và dưới đây là các khuyến cáo sơ bộ (WHO 2005):
Mặc dù Oseltamivir nói chung được dung nạp tốt , nhất là các tác dụng phụ tiêu hóa có thể tăng với liều cao hơn , đặc biệt khi cao hơn 300mg/ngày (WHO 2006d). Đọc Hoffmann 2006b.để rõ thêm .
Xử trí toàn cầuKhi có 1 vụ bộc phát cúm xảy ra , việc xử lý khá rõ ràng đối với 1 trận dịch , nhưng đối với đại dịch thì quả là còn lúng túng .
Xử lý vụ dịchMấu chốt của việc can thiệp y học trong những năm giữa 2 đại dịch là tiêm chủng ( xem tóm tắt tại CDC 2005). Do virus cúm biến dị luôn luôn , cho nên thành phần vaccin cần phải được xem lại trên cơ sở mỗi năm . Việc sản xuất vaccin là 1 qui trình được tổ chức kỷ lưỡng : trong suốt cả năm , các trung tâm giám sát cúm tại 82 quốc gia trên thế giới theo dõi những chủng virus cúm lưu hành và quan sát các xu hướng . Sau đó WHO sẽ xác định chủng nào có nhiều khả năng giống với các chủng sẽ lưu hành trong mùa đông năm tới , và các nhà sản xuất vaccin sẽ bắt đầu sản xuất .Quyết định thành phần của “ coctail “ sắp tới được đưa ra hàng năm vào tháng 2 đối với mùa đông tiếp theo ở bắc bán cầu (WHO 2006b) và vào tháng 9 cho mùa đông tiếp theo ở nam bán cầu ( chi tiết , xin đọc Korsman 2006 , hình đọc ở http://influenzareport.com/link.php?id=15). Dự đoán về những thay đổi tiến hóa của hemagglutinin virus không phải là điều dễ dàng và dễ thành công . Trong nhiều năm , khi chủng dự kiến không phù hợp với chủng đang lưu hành thục tế, thì mức bảo vệ của vaccin cúm chỉ đạt khoảng 30% .
Xử lý đại dịch-Xem thêm Reyes-Terán 2006 và WHO 2006c - Các đại dịch cúm lớn ít khi xảy ra và là các biến cố không dự đoán được .Xử lý những tình huống chưa hề xảy ra đòi hỏi phải có sự đánh giá tầm quan trọng của vấn đề đang nằm ở phía trước . Tác động đối với sức khỏe con người rất thay đổi và được biểu kiến bằng :
Người ta thường cho rằng trong năm đầu của trận đại dịch sắp tới sẽ có 2 tỉ người bị nhiễm chủng virus mới và một nửa trong số này sẽ có triệu chứng .Kém chính xác hơn là con số ước tính số n/n cần nhập viện và số tử vong . Trong suốt các vụ dịch 1957 và 1968 , số chết thêm được phỏng tính là 1 triệu trường hợp cho mỗi vụ . Ngược lại , người ta cho rằng có đến 50 triệu người đã chết trong đại dịch 1918. Số chết thêm trong những trận đại dịch gần đây thay đổi từ 26 đến 2777/100 000 dân ( Bảng 2) . Điều chỉnh theo số dân thế giới hiện nay , những con số này sẽ lên từ 1,7 đến 180 triệu ca tử vong . Bảng 2: Số chết do các đại dịch trong thế kỷ 20 và dự phóng cho đại dịch sắp tới *
Theohttp://www.census.gov/ipc/www/world.html+ http://Influenzareport.com/link.php?id=20 Tại các quốc gia như Pháp , Tây ban nha và Đức , số chết hàng năm do mọi nguyên nhân vào khoảng 900 ca tính trên 100 000 dân . Vì thế 1 đại dịch tai hại , trong vòng chỉ có vài tháng , sẽ gây số chết nhiều gấp 3 lần so với số bình thường xảy ra trong cả năm . Thật vậy , sự xáo trộn về xã hội và kinh tế sẽ xảy ra tại tất cả các quốc gia ở nhiều mức độ khác nhau . Trong một thế giới với qui mô truyền thông đại chúng quá sẵn sàng như hiện nay trong tình hình này chắc chắn sẽ tương tự như các kịch bản thời chiến .Ngược lại , đại dịch nhẹ tương tự như năm 1968 sẽ qua đi hầu như lặng lẽ và không để lại tác động nào đáng kể đối với hệ thống y tế quốc gia và nền kinh tế thế giới . Điều lo ngại là thế giới sẽ trải qua 1 kịch bản giống như năm 1918 dựa trên nhận xét là chủng H5N1 đang lan rộng hiện thời lại có cùng những đặc trưng phiền toái của virus gây đại dịch 1918 (Taubenberger 2005). Tuy nhiên , nếu H5N1 là virus ứng viên cho đại dịch cúm sắp đến gây nhiều thiệt hại, vậy thì tại sao chủng này chưa có được khả năng lây lan dễ dàng từ người sang người ? Trong những năm qua , H5N1 đã có đủ thời gian và cơ hội để biến dị thành 1 chủng gây đại dịch . Vậy thì tại sao chúng chưa có khả năng này ? Và nếu gần 10 năm qua chúng không làm được , thì tại sao chúng sẽ đạt được trong tương lai ? Thật ra trong số 16 nhóm phụ H , chỉ có 3 nhóm ( H1, H2 và H3 ) được biết là gây đại dịch (1918, 1957, 1968, và có lẽ 1889 [Dowdle 2006]), và thậm chí có giả thiết cho rằng các virus H5 vốn không có khả năng lây truyền hữu hiệu từ người sang người . Liệu một ngày kia chúng ta phát hiện rằng các virus H5 không phù hợp với các đại dịch cúm ở người, bởi vì không phải tất cả các phân typ đều có thể tái tổ hợp để hình thành 1 chủng có chức năng gây đại dịch ở người ? Chúng ta không biết được . Không kể những biến dị từng bước làm thay đổi 1 virus cúm chim trở thành 1 virus cúm người , tái tổ hợp là cách thứ 2 để sinh ra những chủng mới gây đại dịch . 2 đại dịch đã được hiện tượng này kích phát đã xảy ra vào năm 1957 và 1968. Cả 2 đều tương đối nhẹ và về cơ bản khác với những gì đã xảy ra vào năm 1918 .Hiện có một số bằng chứng sơ bộ trên thực nghiệm cho thấy những tái tổ hợp của virus 1918 có thể ít độc tính hơn là dạng diễn đạt ( expression ) kết hợp của tất cả 8 gien của virus 1918 (Tumpey 2005).Phải chăng điều này có nghĩa là các đại dịch đi từ các biến cố tái tổ hợp của 1 virus ở người và 1 virus ở chim lại nhẹ hơn so với đại dịch do 1 virus tích tụ dần dần những biến dị để rồi “ di cư “ từ thủy cầm sang ký chủ người ? Chúng ta cũng không rõ. Cũng có thể là tai họa kiểu năm 1918 sẽ không bao giờ xảy ra . Nhưng đại dịch cúm năm 1918 đã từng xuất hiện , và như thế lên kế hoạch tốt có nghĩa là chuẩn bị ứng phó cho điều xấu nhất . Bởi vì ta không thể dự đoán liệu đại dịch sắp tới có gây ra 20 hoặc 2000 tử vong trên 100 000 dân hay không , cộng đồng quốc tế nên chuẩn bị cho con số 2000. Có 3 phòng tuyến phòng vệ đó là ngăn chặn , thuốc và vaccin.
Ngăn chậnCó khả năng ngăn chặn và loại trừ 1 chủng virus cúm gây đại dịch mới chớm tại ngay điểm xuất phát được bằng cách kết hợp dự phòng bằng thuốc kháng virus và các biện pháp cách ly xã hội (Ferguson 2005, Longini 2005). Về mục đích này , mới đây WHO đã bắt đầu xây dụng 1 cơ số dự trữ thưo61c quốc tế gồm 3 triệu liều thuốc kháng virus sẽ được cấp phát đến tận vùng có đại dịch cúm mới chớm (WHO 20000824). Nếu 1 đại dịch không thể bị ngăn chặn sớm khi mới có bộc phát , thì phải can thiệp nhanh để ít nhất cũng làm chậm bớt sự lan rộng và để dành thời gian quí báu . Đã xây dựng được các tiêu chí chính của chiến lược này (Ferguson 2005). Tuy nhiên , ta cũng chưa biết đến chiến lược tối ưu để sử dụng thuốc kháng virus trong dự trữ , bởi vì chưa bao giờ trước đây có ai thử ngăn chặn 1 đại dịch cúm mới hình thành ngay tại nơi phát sinh .
ThuốcMột khi đại dịch xảy ra – và vaccin chưa có đủ - thì các đáp ứng quốc gia chỉ dựa vào nguồn thuốc kháng virus có sẵn . Do câu vượt cung , việc dự trữ thuốc kháng virus , dù dưới dạng capsule hoặc dưới hình thức thành phần hoạt tính , được một số chính phủ coi như là phương án khả thi . Việc bàn luận nên chọn thuốc nào để dự trữ vẫn còn chưa dứt khoát . Co tới nay , thuốc chọn để dụ trữ là thuốc ức chế Neuramidase , chủ yếu là Oseltamivir . Gần đây, sau khi có những phân lập kháng Oseltamivir trong các trường hợp nhiễm H5N1 nặng , thì những thuốc kháng virus mà chủng khác Oseltamivir còn tác dụng , mới được đưa vào danh mục các thuốc điều trị cúm A (H5N1) (de Jong 2005) – tức là thuốc zanamivir. Giá trị của thuốc thuộc nhóm adamantanes trong dự trữ thuốc còn chưa rõ . Các phân lập H5N1 lấy từ các bệnh nhân ở Trung quốc năm 2003 và từ 1 dòng của nhóm virus H5N1 ở người và chim tại Thai lan , Việt nam và Cambodia đều kháng với adamantanes (Hayden 2006). Tuy nhiên , các phân lập được thử thuốc lây từ các hủng lưu hành gần đây tại Indonesia , Trung quốc , Mông cổ , Nga . Và tại Thổ nhĩ kỳ dường như còn nhạy với Amantadine (Hayden 2005). Đối với tác động kinh tế , có một số bằng chứng cho thấy ngay cả việc dự trữ những thuốc ức chế Neuramidase đắt tiền cũng có thể đạt hiệu qủa kinh tế trong việc điều trị b/n và , cho cả việc dự phòng sau phơi nhiễm đối với các trường hợp tiếp xúc gần , nếu có đủ dự trữ (Balicer 2005). Khi so sánh các chiến lược dự trữ những thuốc trên để điều trị và dự phòng cúm tại Singapore , thì chiến lược -chỉ dành –cho- điều- trị đạt được những lợi ích kinh tế tối ưu : dự trữ thuốc kháng virus dành cho 40% số dân sẽ cứu được khoảng 418 mạng sống và tiết kiệm được 414 triệu USD , với chi phí là 52, 6 triệu USD cho mỗi chu kỳ lưu kho của số thuốc dự trữ . Dự phòng đem nhiêu lợi ích về mặt kinh tế đối với các tập thể nhỏ có nguy cơ cao , là nhóm chiếm đến 78% tử vong , và đối với đại dịch khi tỉ số tử vong > 0.6 %. .Dự phòng cho đại dịch với tỉ số chết/mắc 5% sẽ cứu được 50 000 mạng sống và tiết kiệm được 81 tỉ USD (Lee 2006). Khi đại dịch nổ ra , những nước nào chưa có dự trữ thuốc kháng virus chắc chắn sẽ không thể nào mua được thuốc dự trữ mới . Trong bối cảnh này , có ý kiến đề xuất chính phủ nên cho phép các nhà sản xuất trong nước sản xuất thuốc theo tên danh pháp theo các luật bản quyền quốc nội hoặc cho nhập với giá vừa phải từ các nhà sản xuất theo tên gốc của thuốc(Lokuge 2006). Tại châu âu , một số chính phủ cố dự trữ thuốc ức chế Neuramidase là Oseltamivir cho 25% số dân . Con số liều điều trị cần có để đạt được mức độ “ bao phủ “ này căn cứ vào liệu trình cơ bản 75mg x2 lần / ngày x 5 ngày . Tuy nhiên , nếu tăng liều gấp đôi và kéo dài thời gian điều trị cũng gấp đôi (WHO 2005, WHO 2006d) thì dự trữ dành cho 25% số dân theo kế hoạch , sẽ bị cạn rất mau so với dự tính . Về chi tiết điều trị cúm , xem Hoffmann 2006b.
VaccinThật là lý tưởng nếu có ngay 6,5 tỉ liều vaccin ngay vào ngày hôm sau đại dịch xảy ra ; Ngoài ra ,ta còn cần 6,5 tỉ bơm tiêm để tiêm vaccin ; và cuối cùng , chúng ta cần phải có một số lượng vô hạn các nhân viên y tế để tiêm vaccin Chúng ta không sống trong thế giới lý tưởng đó . Hiện nay , thế giới chỉ có khả năng sản xuất 300 triệu liều vaccin tam liên/năm , đa số là do 9 nưóc sản xuất (Fedson 2005). 300 triệu liều vaccin tam liên tương ứng với 900 triệu liệu vaccin đơn giá , đủ để tiêm chủng cho 450 triệu người tiêm mũi đầu tiên và 1 mũi bổ sung – nếu vaccin H5N1 đủ hiệu lực sinh miễn dịch … Các vaccin cúm hiện nay được bào chế từ phôi gà , là một qui trình được xây dựng trên 50 năm qua (Osterholm 2005). Một ngày kia , các kỹ thuật mới có thể phát triển nhiều vaccin nữa (Palese 2006). Một vaccin mà người ta mơ ước có khả năng bảo vệ rộng cho tất cả các phân typ cúm A (Neirynck 1999, Fiers 2004, De Filette 2006), nhưng tất cả các vaccin trên hiện còn đang thử nghiệm và còn phải chờ nhiều năm nữa mới đưa ra sản xuất .
Phân phốiKhi cung ứng thưốc và vaccin còn hạn chế , thì các nhà quản lý y tế phải quyết định ai sẽ là người sẽ tiếp cận thuốc và vaccin . Ai sẽ là người được nhận trước vaccin và thuốc kháng virus ,vốn đã thiếu : người trẻ hay người già ? (Simonsen 2004)? Nếu sử dụng tiêu chuẩn để đo mức độ hiệu qủa của 1 can thiệp y học là “ số ca chết tránh được “ , thế thì có lẽ người già được ưu tiên - giả sử rằng họ có thể sản xuất đủ kháng thể đáp ứng với vaccin của chủng gây đại dịch . Nhưng nếu điều ta quan tâm là làm giảm đến mức thấp nhất số năm sống mất đi ( the years-of-life-lost ) , thế thì nên dành vaccin cho người trẻ và trung niên (Simonsen 2004). Chính phủ Úc thừa nhận rằng , khi đại dịch nổ ra , dự trữ thuốc của họ sẽ không đủ cho nên chỉ dành cho danh sách phân phối được giữ kín (Lokuge 2006). Đ1o là những ai ? Thầy thuốc , lính cứu hỏa , cảnh sát – hoặc các chính khách hoặc những VIP khác ? Các chuyên gia thúc dục cần phải có 1 qui định chung xác định nhóm ưu tiên trước khi đại dịch nổ ra và phương thức này nên được nhất trí trước và phải mềm dẻo để thích ứng với đúng mức độ của thảm họa đang xảy ra (Simonson 2004).
Kết luậnNhững tin tức tốt từ công trình nghiên cứu dịch tễ học là các đại dịch đã qua đều có các dấu hiệu cảnh báo . Vào mùa xuân năm 1918 , 1 đợt đại dịch xảy ra 6 tháng trước khi đợt thứ 2 gây chết chóc xảy ra vào mùa thu (Olson 2005). Virus cúm H5N1 châu Á có đặc trưng là đầu mùa hạ năm 1957 , nhưng số chết cao ở Mỹ chỉ xảy ra vào tháng 10 – và vào năm 1968 , đợt đại dịch gây tử vong ở châu Âu đạt đến đỉnh 1nam sau khi chủng virus gây đại dịch đến châu lục này lần đầu (Simonson 2004). Các nghiên cứu dịch tễ học về những đại dịch trong thế kỷ 20 giúp chúng ta hiểu hơn về những gì có thể xảy ra với đại dịch cúm sắp tới (Simonson 2004):
Trận đại dịch tiếp sẽ đến , nhưng chúng ta không biết khi nào . Chúng ta cũng không biết mức độ trầm trọng như thế nào . Liệu nó có nhẹ như 2 trận đại dịch vừa qua vào năm 1968 và 1957, khi chủng virus mới gây đại dịch là kết quả của sự tái tổ hợp những chủng của người đã có từ trước và 1 chủng cúm chim ? Hoặc nó sẽ gây nhiều tai họa như đại dịch 1918 ? Chỉ có tương lai trả lời . Chúng ta cứ sẵn sàng !
LinksInfluenza. Special Issue of the Journal of Emerging Infectious Diseases, 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/contents_v12n01.htm Pandemic Influenza: Confronting a Re-emergent Threat. Special Issue of the Journal of Infectious Diseases, 1997. http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/contents/v176nS1.html
InterviewsInterview with Dr. Jeffrey Taubenberger. Spanish and avian flu pandemics. Nature Podcast, 6 October 2006 - http://www.nature.com/nature/podcast/v437/n7060/nature-2005-10-06.mp3 Interview with Dr. Frederick Hayden on antiviral resistance in influenza viruses. 23 February 2006 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/8/785/DC1 Interview with Dr. Anne Moscona on the clinical implications of oseltamivir resistance. 22 December 2005 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633/DC1 Interview with Dr. Michael Osterholm on preparing for an influenza pandemic. 5 May 2005 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839/DC1 © http://vietsciences.free.fr và http://vietsciences.org Võ Văn Lượng |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
